Pacient în vârstă de 87 de ani, fost fumător, dislipidemic, cardiostimulat permanent DDDR pentru boală de nod sinusal, cu insuficiență cardiacă congestivă clasa II și purtător de hepatită virală B și C, solicită vizita la domiciliu a medicului de familie pentru dispnee de repaus și ortopnee, tuse semiproductivă, care au debutat în urmă cu o săptămână.
Examenul clinic relevă murmur vezicular greu audibil și chiar absent la bazele plămânilor și SpO2=80%. Medicul de familie decide internarea de urgență pentru pneumonie virală probabil cu SARS-CoV-2. Este internat în secția de medicină internă a Spitalului de Urgență București unde se confirmă pneumonia cu SARS-CoV-2. CT de torace evidențiază: modificări de emfizem pulmonar subpleural și centrolobular la nivelul câmpurilor pulmonare superioare, modificări interstițiale difuze bilateral, mai accentuate subpleural, ce asociază transparența redusă în geam mat, focare alveolare dar și densificări neregulate subpleurale în regiunile bazale și în segmentele posterioare ale lobilor superiori și segmentul Fowler.
Pacientul primește oxigenoterapie pe mască 10 L/min și tratament antibiotic cu Cefoperazonă-Sulbactam și Azitromicină și se fac demersuri pentru transferul la Institutul Național de Boli Infecțioase Matei Balș. Pacientul a beneficiat de investigații continue de mare complexitate și de un tratament complex cu: Tocilizumab iv 800mg/doză, 3 doze în 5 și 6 august; Cefort iv 2g/zi 5 zile; apoi Meronem 3g cu Linezolid 1,2g/zi; Dexametazonă iv 12mg/zi; Pantoprazol iv 1fiolă/zi; Fraxiparină 0,8ml x 2/zi sc timp de 3 zile după care a făcut un epistaxis major și s-a administrat crioprecipitat și plasmă 2 unități, pe lângă tamponamentul nazal posterior. Nu s-a mai administrat tratament antitrombotic. Pacientul a fost externat vindecat și negativat după o lună de spitalizare.
Nu voi detalia în continuare evoluția parametrilor biologici și tratmentul pe zile, ci mă voi axa pe evoluția a două sindroame care sunt accesibile urmăririi de către medicul de familie în ambulatoriu: sindromul inflamator și sindromul trombotic. Pentru aceasta vom urmări evoluția a trei parametri care pot fi ușor dozați în ambulatoriu: neutrofilele, limfocitele și D-Dimerii. Voi încerca să corelez evoluția acestor parametri cu starea clinică a bolnavului. Am ales acești parametri biologici deoarece neutrofilele reprezintă imunitatea nespecifică a organismului (reacția primară nespecifică de apărare), limfocitele reprezintă imunitatea specifică (reacția secundară specifică de apărare), iar D-Dimerii reflectă riscul trombotic. În plus, în acest caz particular din nefericire am putut urmări evoluția riscului trombotic în absența tratamentului antigoagulant (epistaxisul major).
Pacientul avea la internare 10.400 de neutrofile, 200 de limfocite și D-Dimeri=9477 ng/ml. După 3 zile de tratament anticoagulant și antiinflamator D-Dimeri= 2724ng/ml, neutrofile=6600, limfocite=300. A doua zi după oprirea Fraxiparinei (dar continuând Dexametazona) D-Dimeri=19040ng/ml, neutrofile= 7300, limfocite= 400. După 11 zile declinul D-Dimerilor (fără tratament specific) a continuat ajungând la 3184 ng/ml, neutrofilele au ajuns la 2800, iar limfocitele la 640. Cred că aici a fost punctul de inflexiune biologic când pacientul a început să se vindece, adică inflamația nespecifică a intrat în remisie, imunitatea specifică a început să se manifeste, iar sindromul trombotic a scăzut. După încă trei zile a început să se simtă bine din punct de vedere clinic. După zece zile s-a negativat testul PCR pentru SARS-CoV-2.
Cazul ridică câteva probleme interesante privind internarea și externarea pacienților infectați cu SARS-CoV-2.
Când internezi pacientul? Desigur PCR pozitiv, simptomele și SpO2 rămân esențiale. Dar pentru pacientul confirmat PCR și asimptomatic? Aici cred că ar fi cazul să facem o hemoleucogramă completă și dozarea D-Dimerilor (sunt mai ieftine decât testul PCR). Dacă pacientul rămâne asimptomatic, după 5-7 zile ar trebui să repetăm aceste investigații. Dacă ele sunt normale și pacientul este tot asimptomatic cred că și medicii și pacientul pot dormi linștiți, cu pacientul în izolare la domiciliu până la negativarea PCR.
Când externezi pacientul? Dacă hemoleucograma și D-Dimerii sunt acceptabili (plus restul semnelor clinice și SpO2) cred că poți externa pacientul și să-l trimiți în izolare la domiciliu până la negativarea PCR.
Această atitudine rațională ar putea elibera multe paturi de spital și ar scădea costurile. Observația particulară din acest caz rămâne să fie confirmată, sau nu, de medicii practicieni care au astfel de cazuri. Contribuția lor este esențială atât pentru a salva vieți cât și pentru a evita suferința și risipa.
Dr. Oană Sever-Cristian, medic primar medicină de familie, formator
