Cea mai simplă definiție a rezilienței este: ”capacitatea unei organizații de a continua să livreze produse și servicii, la un nivel predefinit, după un incident perturbator”. Dacă încercăm să analizăm activitatea medicilor de familie în timpul pandemiei din această perspectivă, vom ajunge la concluzii amestecate care trebuie clarificate.
Să începem cu continuitatea livrării serviciului. În timpul pandemiei marea majoritate a cabinetelor de medicina familiei au rămas deschise. Medicii au înțeles urgența și gravitatea amenințării și s-au străduit să ofere pacienților servicii medicale aproape ca în situația normală. Concediile personalului medical au fost mai rare și mai scurte, iar medicii și personalul au făcut efortul de a se adapta permanent la indicațiile și protocoalele emise de autorități. Schimbarea frecventă a acestora nu a provenit din incompetență ci s-a datorat evoluției în parte imprevizibile a acestui virus cu totul nou și a pandemiei. Rețeta emisă online, fără prezența cardului de sănătate, a facilitat enorm accesul pacienților cu boli cronice stabile la tratamentul curent. Totuși această măsură nu ar fi avut niciun efect în absența asigurării furnizării de medicamente prin farmacii. Cred că în acest caz, asigurarea continuității îngrijirilor se datorează într-o măsură semnificativă farmaciilor și lanțurilor de aprovizionare private.
Din fericire pandemia nu a reușit să întrerupă lanțurile de aprovizionare cu medicamente și materiale sanitare, dar în caz de război trebuie să ne pregătim și pentru această eventualitate.
O primă concluzie care se desprinde este că asigurarea continuității serviciilor medicale este o chestiune de colaborare între sectoare diferite. Un punct slab este că medicii de familie nu colaborează între ei nici măcar pentru a-și ține reciproc locul la cabinet. Sub 5% din medicii de familie români lucrează în diverse forme de asociere spre deosebire de media europeană de peste 50%, iar cererile de înlocuire temporară sunt relativ puține. Lipsa culturii colaborării grefată pe un fond de neîncredere generalizată în semeni și autorități, reprezintă o amenințare gravă la adresa funcționării sistemului. Lanțul de încredere socială este rupt în România. Individualismul medicilor de familie este deci o slăbiciune a rețelei primare. Cum încrederea reciprocă și dorința de colaborare se educă social, probabil că dacă începem acum niște programe educaționale putem spera ca generația următoare să beneficieze. Dar avem nevoie și de schimbări rapide deoarece amenințările nu întârzie să apară. În acest sens cred că medicii de familie ar trebui stimulați economic și ”înghiontiți” (conceptul sociologic de nudge) administrativ să se asocieze. Înțeleg că asocierile de medici de familie vor fie eligibile prioritar la finanțările din PNNR. Acesta este un bun început pentru consolidarea rețelei de medicină de familie.
În ceea ce privește menținerea calității serviciilor medicale la un nivel predefinit, observațiile sunt mai interesante și cu implicații mai adânci. Nu știm în ce măsură a contribuit la mortalitatea în exces faptul că MF nu au putut să asigure unele proceduri diagnostice și terapeutice în condițiile blocării spitalelor pentru Covid. Cu siguranță însă acest deficit a contribuit la suferință în exces. Din această perspectivă calitatea serviciului oferit de asistența de MF nu a fost suficient de rezilientă. Din punct de vedere profesional, strict medical, emiterea unei rețete online pentru un bolnav cronic stabil nu este o consultație dacă nu cuprinde cel puțin o discuție (indiferent pe ce cale) cu pacientul sau familia.
Rețeta online scutește timp și efort atât pacientului cât și medicului și nu trebuie renunțat la ea după încheierea pandemiei.
Problema care se poate pune, este cum folosește medicul timpul eliberat. Medicul poate să-și scurteze programul sau poate să-și crească numărul de consultanții. Ambele soluții sunt nefericite pentru pacient, dar și pentru sistemul de asistență primară. Soluția bună pentru toată lumea ar fi ca medicul de familie să dobândească și să practice proceduri mai specializate de diagnostic și tratament în cabinet (point of care). Pacientul ar fi scutit de drumuri și așteptări pe la alte cabinete și laboratoare, medicul ar putea să-și completeze veniturile, sistemul ar fi mai eficient și mai prompt, cu costuri mai mici. Încă de la începutul carierei mele profesionale în urmă cu 40 de ani, administrația aduce mereu aceleași reproșuri medicilor de familie, și anume că ”nu se implică suficient”. Desigur acest reproș înseamnă lucruri diferite pentru oameni diferiți. De exemplu, pe vremuri Partidul ne reproșa că nu avem natalitate pentru că nu ne implicăm, interniștii că avem prea mulți hipertensivi necontrolați, oncologii că nu depistăm precoce cancerele, diabetologii că nu urmărim bine diabeticii, camerele de gardă că trimitem prea multe urgențe la spital, psihiatrii că trimitem prea puține cazuri și nu-și fac norma de consultații, epidemiologii că nu vaccinăm destul și așa mai departe. Substratul acestor reproșuri e destul de transparent: sistemul medical este prost conceput, condus cu miopie și subfinanțat cronic și atunci se încearcă acoperirea ”găurilor” cu medici de familie. Medicii de familie sunt percepuți ca o masă semicalificată pe care o trimiți să rezolve probleme de sănătate pentru care nu ai prevăzut finanțare, sau nu ai personal dedicat, sau pur și simplu nu ai prevăzut nimic.
Planificarea unui sistem medical echilibrat în funcție de nevoile populației este laborioasă și de durată depășind cu mult un ciclu electoral. Vestea proastă este că medicii de familie sunt din ce în ce mai puțini, tot mai bătrâni și sunt lipsiți de o echipă medicală. De exemplu, mulți au ezitat să vaccineze în pandemie pentru că nu au decât un cabinet la care au acces câteva ore (o tură) și o asistentă. Cum să asiguri circuite separate, cameră de repaus și supraveghere post inoculare și condiții speciale de păstrare a vaccinului? Cum să faci testare în masă când ai o sală de așteptare cu copii mici, gravide și bătrâni cu boli cronice și nu poți asigura circuit separat? Cu totul alta ar fi situația dacă măcar medicii de familie din aceeași clădire ar fi asociați și ar folosi în comun personalul și resursele.
Dacă am schimba perspectiva din care abordăm problema, adică să proiectăm sistemul în funcție de nevoile pacienților, situația ar putea arăta altfel. Rolul medicului de familie în lumea civilizată este să integreze suferințele și îngrijirile pacientului. Odată cu progresul tehnologic, medicina s-a fragmentat și supraspecializat. În consecință și îngrijirea bolnavilor s-a fragmentat. De când nu mai există medicină internă, singurele specialități care integrează suferințele bolnavului sunt medicina de familie, pediatria și geriatria. Toate celelalte se ocupă de ”părți” mai mari sau mai mici din corpul uman. În ultimă instanță un medic de familie competent trebuie să conducă și să integreze tratamentul și recuperarea pacientului. De multe ori recomandările diverselor specialități vin în contradicție unele cu altele și cu situația particulară a pacientului.
Medicul de familie împreună cu pacientul trebuie să pună în balanță diversele recomandări și să o aleagă pe cea mai potrivită.
În plus medicul de familie trebuie să facă cu mâna lui în cabinet acele investigații și proceduri terapeutice care pot fi făcute fără să necesite specializări lungi și laborioase. Din fericire progresul tehnologic, miniaturizarea și automatizarea permit o gamă largă de proceduri în ambulatoriu. Pe baza lor medicul poate iniția tratamente tot mai diverse și mai precise. Consultația de specialitate devine obligatorie doar în caz de eșec sau de nesiguranță a medicului.
Deci curricula de pregătire în MF ar trebui să fie modernizată și considerabil diversificată sub aspectul procedurilor diagnostice și terapeutice posibil de a fi făcute în cabinet. Desigur această reformă ar avea efect deplin cel mai devreme peste o generație. Pe termen scurt medicii trebuie încurajați să învețe și să practice aceste proceduri. Nu toți trebuie să le facă pe toate, pentru că nu toți au talent sau dorință. Ei se pot asocia să-și trimită pacienții unul altuia la costuri mai mici și cu timpi de așteptare mai reduși decât în sistemul actual. Casa de asigurări poate cumpăra aceste servicii fie individual, fie de la asocierile de medici de familie. În caz de epidemie sau război este mult mai probabil ca spitalele să cadă, dar cabinetele de medicină de familie nu vor cădea niciodată toate de-odată. Toată lumea ar avea de câștigat de pe urma creșterii rezilienței rețelei de medicină de familie.
