Am ezitat îndelung dacă să scriu acest articol. Nu cred că am nimic de demonstrat cuiva ci pur și simplu vreau să-mi limpezesc gândurile. Au murit oameni, familiile lor sunt îndurerate, medicii și-au pierdut liniștea și mai grav, riscă să piardă pe termen lung încrederea pacienților.
Am să încep prin a remarca că astfel de nenorociri se întâmplă și în alte locuri din lumea civilizată. Spun asta nu ca să încerc să justific ce s-a întâmplat la noi, ci doar să reamintesc faptul că medicina implică riscuri, iar oamenii continuă să moară în ciuda progreselor medicale excepționale. Desigur aceste progrese au creat așteptări mari, în parte nerealiste din partea pacienților. Dar nici măcar despre asta nu e vorba în acest caz. Lucrurile se reduc la etica fundamentală a meseriei noastre. Acea discuție „banală și plicticoasă” despre ce se cuvine și ce nu se cuvine. Când m-am întors din scurtele mele experiențe occidentale am avut bucuria să constat că nivelul discuțiilor științifice medicale din clinicile noastre era la același nivel cu cel din vest. Mi-a trebuit ceva timp să constat că totuși ceva lipsea. Lipsea discuția etică de la final privind orice tratament sau tehnică nouă. În țară mi se spunea că nu e necesară pentru că fiecare intervenție terapeutică are indicații și contraindicații clare, deci de ce mai pierdem timpul? Am tăcut și am considerat că sunt mai greu de cap și deci n-are rost să-mi deranjez colegii mult mai inteligenți. Dar se pare că lucrurile neglijate se răzbună.
Avem în față o monumentală problemă etică. Nu voi profita ca să vă țin un curs introductiv de etică medicală. Vă voi spune doar că ne-am izbit frontal de al patrulea principiu al eticii medicale: principiul justiției sau al echității distribuirii resurselor.
Pe scurt acesta spune că justiția/echitatea este obligația morală de a acționa pe baza unei adjudecări cinstite între cereri și interese aflate în competiție. Nu voi intra în amănunte privind justiția distributivă, cea bazată pe drepturi sau cea legală. Toate trei sunt cuprinse în excelenta observație a lui Aristotel: oamenii sunt tratați injust dacă sunt tratați în mod egal, și este important de a trata egal oamenii egali între ei și de a trata inegal oamenii inegali, dar proporțional cu inegalitatea relevantă moral. Adică ceea ce medicii știau încă de la Hipocrate, că nu poți trata în mod egal un guturai la un tânăr cu un cancer la un bătrân. Pare de bun simț, nu-i așa: nu poți aloca același timp și resurse în cele două cazuri. Însă odată cu evoluția medicinei lucrurile nu mai sunt atât de simple.
Să vă pun următoarea întrebare: credeți că un tânăr susținător de familie și un bătrân cu demență și dependent trebuie tratați egal când e vorba să primească o proteză de șold plătită din bani publici? Aceasta este o opțiune tragică, iar modelul a fost elaborat încă din 1978 de Calabresi și Bobbitt. Cei doi au observat că atunci când societatea este confruntată cu nevoia de a aloca resurse critice dar insuficiente, valorile morale fundamentale intră în conflict unele cu altele.
În această situație societatea alege să-și deghizeze justificările privind opțiunile de viață și de moarte, pentru a evita conflictele sociale asupra valorilor diferite, conflicte ce ar paraliza societatea. De exemplu, regulile de alocare a organelor pentru transplant sunt elaborate în termeni medicali pentru a le da un lustru de neutralitate obiectivă, deși în fapt aceste reguli reflectă judecăți de valoare ne-medicală privind prioritatea unor valori asupra altora. Profesiunea medicală, care elaborează și aplică aceste reguli, este prinsă la mijloc între susținătorii unor valori morale diferite aflate în competiție.
În loc să lase societății rolul de alegere, medicii fac greșeala fatală să declare că un tratament este inutil pentru un anume pacient. De exemplu, când tratamentul de susținere a vieții pare să ofere un beneficiu minim sau niciunul, medicul decide că acel tratament este inutil. Desigur în situațiile obișnuite, să nu recomanzi un anumit tratament ține de buna practică medicală și face obiectul a numeroase studii, protocoale și cursuri de educație medicală continuă. În acest caz decizia privind inutilitatea unui tratament este o decizie de raționalizare a costurilor. În situații de viață și de moarte însă medicul trebuie să se asigure că declarând un tratament inutil, nu s-a lăsat condus de costuri și că nu face un raționament economic într-o chestiune morală. Eticheta de inutilitate dă impresia că nu se poate obține niciun beneficiu de pe urma tratamentului, și nu că de fapt costurile economice depășesc cu mult beneficiile. Invocarea greșită a inutilității este tulburătoare din două motive. Primul se referă la lipsa de onestitate. Pacientul sau familia sa este înșelat când i se spune că tratamentul este inutil atunci când el este doar ne-economic. Este în general greșit să minți pacientul, iar acesta este un temei suficient pentru a condamna invocarea inutilității. În plus, înșelarea pacienților duce la subminarea încrederii pacienților în profesiunea medicală. Al doilea motiv se referă la faptul că decizia de inutilitate pune capăt discuției dintre medic și pacient. Când medicul spune „nu mai este nimic de făcut; din acest moment tratamentul este inutil”, familia nu mai are nimic de spus. Familia în general nu are cunoștințele medicale necesare pentru a propune alternative sau pentru a contesta evaluarea medicului. În schimb, dacă medicul spune că ar fi posibil să țină pacientul în viață încă o săptămână-două, dar tot în comă și cu mari cheltuieli, familia ar putea răspunde că „orice zi este prețioasă”, sau că „există și minuni”, sau că își asumă concluzia și ar dori să ofere organele pentru transplant! Când invocă inutilitatea, medicii își asumă autoritatea de a lua decizii privind raționalizarea costurilor, când de fapt aceste decizii trebuie luate împreună cu pacienții. Punând autoritatea de a lua deciziile privind inutilitatea în mâna medicilor, societatea creează iluzia că deciziile sunt bazate pe date științifice și nu pe sacrificarea unor valori morale.
Nu știu cum se va termina tragedia de la spitalul Sf. Pantelimon, dar sper să discutăm mai des, medici și pacienți, despre problemele etice ale medicinei și să ajungem un pic mai înțelepți!
Dr. Oană Sever-Cristian, medic primar MF
Bibliografie
1. Beuchamp, T.L., Childress, J.F. (2001), Principles of Biomedical Ethics. New York: Simon & Schuster
2. Calabresi,G., Bobbitt,P. (1978), Tragic Choises. New York: Norton
3. MacIntyre,A. (1998), Tratat de morală – După virtute. București: Humanitas
4. Oană, S.C. (2021), Relația medic-pacient în practica medicală. București: ALL.
sursă foto: Pexels
