(un viitor posibil pentru medicina de familie din România)
In forma actuală de organizare medicina de familie și-a atins limitele eficienței. Dacă vom menține forma actuală, problemele nu vor înceta să se acumuleze iar șansele de ameliorare să diminueze. Medicina de familie este o victimă colaterală a două iluzii care au ghidat reforma sănătății din România. Prima iluzie este că concurența în acordarea serviciilor de sănătate ar duce la creșterea calității și stabilizarea prețurilor la un nivel suportabil. Asistența medicală e un oligopol care nu se supune regulilor pieței libere. Concurența în asistența medicală duce la creșterea prețurilor prin oferta de servicii din ce în ce mai scumpe pentru servicii din ce în ce mai de nișă și prin înțelegerea dintre prestatori. Asistența medicală ar trebui să se bazeze pe cooperarea dintre diverși prestatori pentru a asigura îngrijiri cât mai complete pacienților. A doua iluzie este că sistemul privat sprijină și completează sistemul public. Acest lucru ar putea fi adevărat în măsura în care medicii ar lucra exclusiv într-unul din sisteme. Atâta timp cât aceiași medici lucrează și într-un sistem și în celălalt, nimic nu va împiedica transferul de pacienți cu resurse în sistemul privat în detrimentul celui public.
Principalele probleme ale medicinei de familie sunt:
- Zone rurale sau izolate fără acces la asistență primară de medicina familiei;
- Absența permanenței serviciului pentru urgențe/acutizări în perioada de noapte și sărbători;
- Proceduri diagnostice și terapeutice puține și acordate sporadic în cabinetul de medicina familiei;
- Îngrijiri la domiciliu insuficiente;
- Multe cabinete medicale individuale sunt în spații inadecvate – apartamente de bloc, case vechi adaptate, distribuite haotic în teritoriu.
Toate soluțiile care se bazează pe creșterea numărului de medici de familie prin sporirea numărului de locuri la rezidențiat sunt nerealiste. Faptul că aceste locuri nu se ocupă niciodată arată clar că specialitatea este neatractivă pentru tinerii medici. În plus degeaba formăm un număr mai mare de specialiști dacă nu putem să le asigurăm și o echipă formată din personal mediu – asistenți, infirmieri, secretari și alt personal tehnic.
Soluțiile posibile se bazează pe trei elemente:
- Înființarea de Centre Comunitare de Sănătate Integrate (CCSI), sau cum vom decide să le numim, care să aibă arondat un anumit teritoriu, eventual după conturul circumscripțiilor electorale.
- Desființarea listei de capitație în medicina de familie.
- Transformarea medicului de familie din ”portar” (gate-keeper) al sistemului sanitar în manager de caz – de la el pleacă pacientul pentru precizarea diagnosticului și tratamentului, și tot la el se întoarce pentru coordonarea tratamentelor complexe și monitorizarea evoluției bolii.
Avantajele pot fi ușor înțelese. Pacienții vor avea acces permanent la asistență medicală în apropierea domiciliului, iar medicii vor avea posibilitatea să dedice mai mult timp vieții personale deoarece pacienții nu-i vor mai solicita în timpul lor liber. În plus UPU vor fi degrevate de aglomerația actuală, iar o parte din personalul specializat se va putea transfera în aceste centre unde presiunea pacienților este mai mică.
Principalul impediment este faptul că medicilor de medicina familiei le lipsește cultura lucrului în echipă. De aceea cred că schimbarea va demara ceva mai lent, doar acolo unde medicii și autoritățile locale vor înțelege avantajele și vor dori să colaboreze. Pe măsură ce aceste Centre vor fi un succes, tot mai mulți medici vor dori să lucreze și tot mai multe primării vor dori să le aibă în teritoriu.
Distribuirea CCSI în teritoriu.
Centrele trebuie distribuite pe teritoriul național (mai ales în zonele rurale) în așa fel încât în maxim 30 de minute să poată fi accesate cu mijloace auto indiferent de condițiile climatice. Primăriile locale vor avea obligația să mențină drumurile practicabile pentru a permite cetățenilor lor să aibă acces la asistență medicală. Pentru acest lucru vor răspunde în fața cetățenilor și nu doar cu ocazia alegerilor. Trebuie să renunțăm la iluzia că am putea vreodată să avem medici în orice comună. Este ineficient, mai ales că multe localități rurale vor dispărea prin depopulare.
Centrele vor trebui să aibă în dotare ambulanțe care să poată fi trimise la domiciliul pacientului la indicația medicului de gardă. Ideal ar fi ca centrul să fie o clădire nouă, special dedicată acestei activități și dotată la standarde moderne care să asigure în urgență investigații de laborator esențiale, imagistică ecografică, investigații funcționale (ECG, spirometrie, etc.) și procedee terapeutice diverse care se pretează în ambulatoriu. Executarea unor proceduri diagnostice și terapeutice de către medicul de familie în cabinet va duce la creșterea încrederii pacienților și a respectului colegilor de alte specialități. Este obligatoriu ca centrul să aibă cameră de izolare unde pot fi examinați și tratați pacienții cu boli transmisibile. Numai în măsura în care cazul nu poate fi rezolvat în Centru, medicul de gardă va apela serviciul 112 pentru ambulanță specializată sau va trimite pacientul la spital cu ambulanța din dotare. Toate Centrele vor avea obligația de a participa la programele naționale de vaccinare și de screening, la îngrijirea copiilor și a gravidelor. Centre sau policlinici private moderne și bine administrate vor putea intra în acest program.
Personalul centrului.
Acesta va fi format din medicii de familie care lucrează deja în teritoriul respectiv împreună cu asistenții lor. Centrul va fi coordonat metodologic de DSP. Medicii nu vor mai avea listă de capitație, iar pacienții se pot adresa oricărui medic care este de serviciu la momentul respectiv. Daca dorește pacientul se poate programa la medicul preferat. Ideal ar trebui să fie minim 7 medici ca să poată asigura în condiții decente permanența. Personalul mediu nu va mai face muncă de secretariat, dar pentru asta va trebui ca programele IT să funcționeze bine pentru ca medicul să-și poată redacta singur observațiile clinice, să poată emite automat rețeta sau trimiterea necesară pacientului. Asistenții medicali vor prelua sarcini specifice precum îngrijiri, tratamente, vizite la domiciliu, vaccinări, educație medicală, convocarea pacienților și executarea unor manevre în cadrul programelor de screening populațional. În timp Centrul va putea prelua personalul devenit redundant din serviciile UPU care va avea avantajul unei vieți profesionale mai liniștite. De asemenea Centrul va putea angaja cu program parțial medici de alte specialități în funcție de nevoile populației arondate. Ideea de bază a Centrului este ca medicii să colaboreze între ei și cu personalul mediu pentru îngrijirea cetățenilor arondați. De aceea lista de capitație trebuie să dispară. Campaniile de vaccinare și cele de screening se vor desfășura în comun pentru toată populația arondată și vor putea fi executate de personalul mediu sau de personal angajat temporar în acest scop. Centrul va putea angaja și rezidenți MF de an terminal sau medici pensionari cu drept de paractică în funcție de nevoi.
Trebuie să intre în obligațiile Centrului să practice investigații și procedee terapeutice în regim de ambulatoriu. Acestea vor fi specificate în contractul cu Casa și pot duce la o creștere substanțială a veniturilor Centrului și ale medicilor. În acest scop medicii din Centru vor trebui să-și dezvolte abilități tehnice specifice. Niciun medic nu poate face bine toate procedeele diagnostice și terapeutice apte de a fi prestate în ambulatoriu. Medicii rezidenți vor trebui să știe să facă un număr minim de procedee, iar Universitățile vor trebui să includă în curricula de pregătire aceste procedee obligatorii. De aceea este în interesul Centrului ca fiecare medic să se specializeze pentru un procedeu în funcție de talent și dorință. Aceste procedee trebuie plătite de casă, iar în măsura în care centrul nu le poate presta și le trimite la spital, costul să fie plătit din bugetul Centrului. Iar asta ne aduce la finanțare.
Finanțarea.
Centrul va trebui să aibă buget propriu. Bugetul va fi alimentat de Casa de asigurări (salarii și servicii), DSP (programe de vaccinare, screening), Primărie (utilități), Consiliu județean (dotări de mare valoare), Universități (pentru pregătirea practică a rezidenților). Deci finanțarea seamănă destul de mult cu finanțarea spitalelor. Politica de angajări va fi decisă de manager împreună cu un consiliu format din medicii Centrului, un reprezentant al personalului mediu medical și un reprezentant al DSP. Primăria trebuie exclusă din ecuația angajărilor deoarece nu finanțează activitatea profesională propriu-zisă a Centrului. În plus experiența de până acum arată că primăriile mici în majoritatea lor, mai de grabă încurcă prin lipsa de implicare sau prin intervenții inoportune și inadecvate. Centrul va putea presta servicii și pentru azilele de bătrâni și școlile aflate în aria arondată sau servicii de medicina muncii pentru firmele din acea zonă.
Obstacole.
- Lipsa culturii de cooperare profesională a medicilor de familie. Acest obstacol ar putea fi depășit pe măsura schimbării generațiilor și a succesului financiar și profesional al Centrelor pilot.
- Teama de diminuare a veniturilor. Salariile oferite medicilor ar trebui să se ridice cel puțin la nivelul veniturilor actuale. În plus medicii vor scăpa de povara administrării cabinetului și vor avea mai mult timp liber.
- Teama Casei de asigurări de fraudă și încărcare cu servicii nejustificate. Corpul de control al Casei ar trebui întărit.
- Lipsa de cooperare a autorităților locale și județene. Este nevoie de cooperarea tuturor partidelor și a organizațiilor societății civile deoarece sănătatea este un obiectiv național transpartinic.
Dr. Cristian-Sever Oană, medic primar medicină de familie, formator
sursă foto: Pixabay
