Două luni de pandemie sau „distanța de la autorități la medicul de familie, de la teorie la practică”

Se împlinesc două luni de pandemie, două luni în care am fost obligați să învățăm reguli noi referitoare la modul de funcționare a sistemului de sănătate, a relațiilor medici-pacienți, a relațiilor dintre noi toți ca profesioniști, ca oameni, să ne adaptăm din mers la toate modificările și nevoile apărute.

Datele centralizate în acest material se vor a fi o radiografie a perioadei de pandemie și sper ca acest material să nu fie parcurs în diagonală și pe cât posibil să se țină cont de sugestiile venite din zona unor practicieni și nu teoreticieni.

Foarte important va fi să tragem linie și să recunoaștem ceea ce am învățat. Și mai important va fi ce măsuri, ce schimbări vom face în funcție de lecțiile primite: autorități și practicieni deopotrivă.

Dacă nu vom conceptualiza toate zbaterile acestei perioade, următorul „tsumani” ne va prinde la fel de nepregătiți.

Ce urmează după 15 mai 2020 nu știm, dar sigur e nevoie să punctăm provocările din această perioadă, cu părțile lor bune sau mai puțin bune.

Acum, când scriu aceste rânduri, cea mai mare tristețe pe care o am o reprezintă confirmarea faptului că pentru guvernanți, noi, medicii de familie, reprezentăm de fapt ceva de genul greierului rătăcit sub podele, care cântă noapte de noapte doar ca să te scoată din minți sau de genul unei pietricele din pantof. Până acum câteva zile am crezut că au uitat de noi în vâltoarea evenimentelor. Dar acum știu că nu a fost așa. Pur și simplu pentru guvernanți nu contăm. Spun cu certitudine asta având în vedere ultimele declarații făcute în spațiul public de către cei care ar trebui să știe că sănătatea populației nu înseamnă doar COVID și că în toată această perioadă medicii de familie au supravegheat starea de sănătate a populației generale (aflate la domiciliu). Da, noi, medicii de familie, am încercat să rezolvăm problemele de sănătate ale populației generale la nivelul asistenței primare, respectând recomandarea de a limita deplasările pacienților. I-am chemat la cabinet doar atunci când era imperios necesar.

Ce a adus nou această perioadă și poate ar trebui menținut?

• consultația la distanță – acest lucru ne-a permis în primul rând să protejăm populația față de riscul de infectare. Pe de altă parte s-a dovedit a fi o cale de comunicare facilă prin care poți oferi consultații/sfaturi/recomandări pentru problemele pacienților. Am oferit pe această cale sfaturi pentru pacienți care descriau semne sau simptome sugestive pentru infecții respiratorii (care nu întruneau criterii din definiția de caz COVID 19), pentru discopatii, pentru gastrite, pentru gastroenterocolite, pentru abcese dentare, pentru alergii etc. Am consiliat pe această cale pacienții care erau în izolare la domiciliu sau autoizolare (spun consiliat pentru că nu a fost vorba doar de partea medicală ci și de oferirea de informații și sprijin pentru a răzbate în hățișul instituțional). Am reușit pe această cale să liniștesc pacienții, să le diminuez angoasele generate de măsurile restrictive specifice perioadei.
• validarea serviciilor medicale fără a fi necesară utilizarea cardului național de asigurări sociale de sănătate – ne-a amintit de perioadele de dinainte de a exista cardul de sănătate, când nu erai nevoit să pierzi ore în șir așteptând „să funcționeze cardul”. Uitasem cum era în acele perioade, și eu și pacienții. Eu sunt de acord că folosirea cardului de sănătate ar putea fi un instrument util pentru controlul modului în care se cheltuie banul public, dar asta doar atunci când sistemul informatic funcționează impecabil. Până la urmă suntem medici, nu controlori desemnați ai CNAS. Modul în care CNAS verifică această cheltuire a banului public nu trebuie să interfereze cu activitatea medicală, nu trebuie să vicieze timpul alocat unei consultații, relația medic-pacient.
• eliberarea de prescripții medicale în continuare, pentru pacienții cu boli cronice cu schemă stabilă de tratament, fără a mai fi necesară o nouă reevaluare a medicului specialist, respectiv fără a mai fi necesară reînnoirea scrisorii medicale inițiale – cred că această decizie chiar a adus economii sistemului, dincolo de confortul pacienților și chiar și al nostru. Cum e să nu mai stai să calculezi dacă au trecut sau nu cele 6 (12) luni de la ultima scrisoare medicală? S-a cheltuit mai mult în sistem pentru că nu au fost scrisorile medicale la zi? S-a înrăutățit cumva starea de sănătate a pacienților? Oh, nu. Dar oare vor fi minți care vor dori să recunoască asta?
• transmiterea rețetelor prin căi de transmitere electronice – o facilitate atât de utilă pacienților, care scutește deplasările inutile și aglomerările care se formează în sălile de așteptare așteptând „luminița de funcționare” a SIUI.
• semnarea electronică și transmiterea actelor adiționale către CASMB prin intermediul plaformei CASMB – o premieră care ne-a oferit confortul de a nu mai străbate Bucureștiul, de a nu mai sta la cozi pentru a semna și ștampila hârtii care pot fi transmise foarte simplu pe această cale.
• transmiterea raportărilor către DSP prin email – da, a fost o surpriză; aici încă nu s-a ajuns la performanța de a folosi o platforma electronică, dar e și ăsta un progres (chiar dacă ni s-a comunicat să păstrăm raportările și sub formă de tipărituri pentru că va fi necesar să le depunem la DSP).

Care au fost „provocările” perioadei? Ce „a ieșit” la iveală?

• lipsa de coerența și claritate a reglementărilor apărute în această perioadă – să apară aproape tot la două zile (ca să nu spun zilnic) ordine, ordonanțe, hotărâri, metodologii scrise fără să se țină cont de ceea ce era scris în documentul anterior, cu completări care complicau lucrurile și mai mult, pentru care a fost nevoie să facem prin organizațiile noastre zeci de documente ca să explice cum au gândit ceea ce au scris în respectivele reglementări, ca să înțelegem cum trebuie să aplicăm legal prevederile lor, ei bine, acest lucru este lipsit de profesionalism.

Aici ar fi de amintit situația pacienților aflați în izolare/autoizolare la domiciliu, a modului de prescriere a medicamentelor din programe etc.

Lucrurile au fost cât se poate de ambigue la început și a fost nevoie de reveniri pentru clarificări. Ca exemplu, Ordinul 414 din 12.03.2020 a avut cel puțin 3 ordine care au adus modificări și completări: Ord. 497/25.03.2020, Ord. 622/15.04.2020, Ord. 629/16.03.2020, respectiv o ultimă consolidare în 23.04.2020. Dacă am uitat vreun document, îmi cer scuze!

• lipsa de comunicare între instituțiile statului (Ministerul Sănătății, CNAS, CJAS-uri, DSP-uri) – cred că aici este suficient să amintesc haosul generat de modul de eliberare a concediilor medicale acordate persoanelor aflate în carantină la domiciliu.
• închiderea (multor) cabinete din ambulatoriile de specialitate (în condițiile în care spitalele refuzau consultarea pacienților din motive de COVID). Nu am avut în această perioadă urgențe medico-chirurgicale majore, dar am avut afecțiuni acute sau decompensări ale afecțiunilor cronice pentru care era nevoie de examene de specialitate și investigații paraclinice.

Este frustrant și nedeontologic să nu poți oferi pacienților consultațiile de specialitate și investigațiile de care au nevoie la un moment dat.

• nefuncționarea (sau funcționarea restrânsă) a serviciilor de îngrijiri la domiciliu – pentru foarte mulți pacienți acest lucru a însemnat un regres al bolii pentru care beneficiau de acest tip de servicii.
• lipsa scrisorilor medicale – a scos la iveală comunicarea deficitară între medicii de familie și medicii de alte specialități. Poate în unele cazuri pacienții au omis să transmită medicului de familie scrisoarea medicală, dar de cele mai multe ori aceste scrisori medicale nu fuseseră completate. Acest lucru ne-a pus pe noi și pe pacienți în situația în care în condițiile în care pacientul nu mai avea acces la medicul prescriptor și noi ar fi trebuit să transcriem rețeta, nu exista scrisoarea medicală care să ateste tratamentul pe care pacientul îl are de urmat.

E momentul să menționez problema scrisorilor medicale neconforme (anexa 43), care generează situații neplăcute între medicii de familie și pacienții convinși (de alți medici) că orice tratament recomandat de un medic de altă specialitate poate fi transcris în regim de compensare, indiferent de tipul de document în care este menționată schema de tratament. Nu, nu este așa, prevederile legale sunt foarte clare în acest sens. E drept că acest lucru ar trebui cunoscut de toți medicii.

• discontinuități în aprovizionarea cu anumite medicamente – tocmai în această perioadă au dispărut de pe piață (unele au revenit între timp) anumite substanțe active. Ce înseamnă ca pentru o afecțiune cronică să nu mai ai tratamentul de bază? Știm cu toții ce înseamnă asta.
• problema tipizatelor – biletele de trimitere și concedii medicale – de ani de zile cerem CNAS să renunțe la tipizate și să adopte formatul electronic pentru biletele de trimitere și concediile medicale. De ani de zile CNAS ne asigură că lucrează la un astfel de proiect care „în câteva luni va fi implementat”. Iată că în această perioadă ne-am lovit de inerția CNAS, soluția găsită a fost posibilitatea de prezentare a pacienților la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, respectiv transmiterea pe căi electronice a concediului medical (urmând să fie dus fizic la angajator în termen de 60 de zile). Și totuși, vă asigur că majoritatea medicilor din alte specialități au solicitat bilete de trimitere chiar și în această preioadă. Dar oare cui folosește menținerea tipizatelor? Are cineva ceva de câștigat din asta? Ceva care e mai presus de recomandările UE și confortul pacienților? Mai ales că implemetarea formularelor electronice nu ar presupune costuri suplimentare pentru CNAS.
• problema rețetelor Tabela II (TAB II) și Tabela III (TAB III) prescriere/eliberare a substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope – acestea chiar au reprezentat o problemă în această perioadă, pentru că majoritatea farmaciilor au solicitat aceste formulare în original. Organizațiile medicilor de familie au solicitat Ministerului Sănătății în repetate rânduri renunțarea la aceste tipizate, dar fără nici un rezultat.
• lipsa materialelor și a echipamentelor de protecție – au fost acele câteva săptămâni la începutul pandemiei când problema nu era că nu ne sunt asigurate de către autorități materialele și echipamentele de protecție, ci pur și simplu nu găseam de unde să cumpărăm. Iar atunci când găseam prețurile erau exagerate. Dar cu toții am cheltuit sume exorbitante pe materiale și echipamente pentru că era obligatoriu să fim în siguranță noi, asistentele și ceilalți angajați ai noștri, pacienții și familiile noastre. Și acum ni se spune că nu am fost suficient de vocali.

Da, de pe la începutul lunii aprilie am primit astfel de „ajutoare”  prin intermediul CJAS-urilor, a primariilor locale, a organizațiilor noastre locale (AMFB și PMFB în cazul medicilor din București și Ilfov).

Care ar fi concluziile acestei perioade?

• s-a dovedit că atunci când autoritățile vor, se pot implementa rapid soluții care de fapt ușurează munca tuturor, fără costuri suplimentare, care să „așeze” în mod real interesul pacientului mai presus de orice altceva.
• atunci când se concepe un document acesta trebuie să aibă prevederi clare pentru fiecare segment vizat.
• sunt multe aspecte negative care au ieșit (din nou) la suprafață, iar corectarea lor necesită doar bunăvoință, nu implică nici un fel de costuri pentru sistem.
• pentru bunul mers al sistemului de sănătate este esențial ca autoritățile să țină cont de opiniile practicienilor. Dispozițiile sau reglementările date din biroul X de la etajul Y ale oricărei instituții publice are nevoie de „suflul” practicianului ca să poată fi implementate. Buna pregătire, bunăvoința și buna-credință a segmentului administrativ nu sunt suficiente.

A venit momentul să recunoaștem fiecare dintre noi dacă ne dorim un sistem sanitar funcțional sau doar vremelnice funcții cu „mari realizări pe ramură”.

În loc de încheiere: sunt mândră de colegii mei, de modul în care ne-am străduit să ne facem datoria în aceste momente grele. Sunt mândră că sunt medic de familie și că fac parte din familia marii majorități a pacienților mei.

Dr. Daciana Toma, medic primar medicină de familie, instructor-formator medicină de familie