Paradigma structural-funcționalistă (boala ca rol social și deviație motivată)
1.1. Noțiunea de boală la Parsons
Sociologul Talcott Parsons a înțeles destul de repede în cadrul studiilor sale că sănătatea reprezintă o condiție de bază pentru participarea indivizilor la o viață socială care oferă oportunități egale.
”Sănătatea este vitală, deoarece capacitatea individului uman de a se realiza este cea mai importantă resursă socială”. (Parsons, 1970)
Sănătatea fizică și psihologică la toți membrii societății ar trebui să fie aceeași pentru a ne asigura, chiar dacă numai ipotetic, că toți au șanse egale în competiția socială. Pe de altă parte aceste șanse egale îi fac pe membrii societății să simtă că vor obține ceea ce vor, adică dorințele și nevoile lor sunt mai mult sau mai puțin satisfăcute de ceea ce societatea le oferă. Totuși omenirea nu este un simplu organism ci un ”animal social” care participă la sistemele culturale și la structurile de sens și semnificație a ceea ce numim ”condiția umană”. Deci rolul social și capacitatea de îndeplinire a rolului implică atât funcționarea somatică cât și acțiunea socială. Sănătatea și boala, ca fenomene umane, sunt atât organice cât și socioculturale. Continuul dintre aspectele somatice și mintale ale bolii implică cele două componente ale bolii: fiziologică, legată de îndeplinirea fizică a rolului și de care se ocupă medicina; psihologică, legat de condițiile motivaționale.
Membrii societății trebuie să simtă o plăcere rezonabilă în urmărirea obiectivelor lor economice și sociale dacă vrem ca ei să se supună normelor sociale. Interesul sociologului se justifică prin faptul că probabil o parte semnificativă a bolii mintale operează prin intermediul motivației. Există deci o conexiune între practica medicală ca agent al conformității sociale și al controlului social, pe deoparte, și fericirea individului și satisfacția realizate prin acțiune socială, pe de altă parte. Economia motivațională a societății derivă din și se conservă prin conformarea cu rolul social care în schimb asigură integrarea normativă în societate. Comportamentul este motivat cauzal dar și situațional și deci se bazează pe nevoi dar și pe sens și semnificație. Deci, atitudinile conștiente și motivele inconștiente se amestecă pentru a forma continuul dintre cea mai pură boală mintală și cea mai pură boală organică.
Munca medicului are așadar o importantă componentă sociologică. De aceea medicina este mult mai mult decât o afacere, iar relația medic-pacient urmărește să restaureze condiția fundamentală de funcționare a societății, adică capacitatea de îndeplinire a rolului social.
Abordarea normativă a rolului social implică riscul ca cei care sunt pur și simplu diferiți să fie priviți ca deviaționiști. Abordarea relativistă este că deviația e în ochiul privitorului. Orice comportament este acceptabil în principiu, atâta timp cât prin reacția celorlalți este gratificată îndeplinirea rolului social respectiv. Totuși este important unde stabilești limita acceptabilului pentru că nu poate fi vorba de obiectivitate socială. Nu putem vorbi obiectiv de ”societăți bolnave” și de aceea aboradrea pragmatică a medicinei este că sănătatea și boala sunt stări individuale ale minții și corpului și nu ale colectivității.
1.2. Modelul capacității
Boala este o stare a organismului sau minții individului care trebuie depășită, iar acesta este singurul lucru care contează pentru societate. Profesia medicală este un grup social care nu este orientat spre schimburi economice într-o societate dominată de afaceri. Boala ca și tratamentul strică echilibrul schimburilor în societate și urmează altă logică decât cea a relațiilor de afaceri.
Din perspectiva modelului capacității există stadii ale instalării bolii. În primul stadiu, cel al normalității, actorul social este supus unor provocări și stresuri. Mai ales în societățile democratice și concurențiale cel mai important stres este incertitudinea economică. Depășirea incertitudinii necesită considerabile resurse personale pentru a fi realizată. Aceste resurse sunt în mod natural limitate și deci păstrarea sănătății implică niște costuri. Resursele odată epuizate se instalează boala, iar medicina nu reprezintă decât a doua linie de apărare. Că instalarea bolii ține de resursele personale se vede foarte bine în cazul guturaiul când nu toată lumea îl face ci doar cei cu resurse biologice sau de mediu înconjurător mai limitate. În medicină acest fapt se numește susceptibilitate la boală.
Al doilea stadiu este asemănător unui cerc vicios în care se instalează cei care nu fac față bolii. Pacientul se retrage în rolul de bolnav pentru a evita solicitările celorlate roluri sociale ale sale. Familia, serviciul, comunitatea sunt neglijate din această poziție. Nu toți oamenii doresc să intre în rolul de bolnav, fie din dorința de a fi considerați sănătoși, fie de teama mecanismelor sociale de excludere. Refuzul rolului de bolnav ține deci atât de capacitatea personală de a depăși impasul cât și de cerințele competiției sociale.
Al treilea stadiu, boala propriu-zisă este considerată în cadrul acestui model ca un eșec. Pe de o parte eșecul de a îndeplini adecvat obligațiile interpersonale, și pe de altă parte eșecul de a primi stima și sprijinul social al celorlalți. Boala în sine are trei caracteristici negative: pasivitatea ( într-o societate activă), neajutorarea ( într-o societate ce prețuiește independența) și tulburarea emoțională ( într-o societate ce prețuiește raționalitatea și neutralitatea emoțională). Particularitatea celor trei caracteristici în cazul bolii este că se dezvoltă dincolo de decizia rațională. Dacă în cazul tentației de a comite o încălcare a legii, te aștepți să existe restricții morale internalizate care să te împiedice să greșești, în cazul unei infecții puternice nu ai cum să te abții să devii bolnav cu toate cele trei componente prezente.
Rolul de bolnav este fără îndoială temporar din punctul de vedere al societății, iar rolul medicului este să-l scurteze ușurând suferința. În timp ce-și exercită rolul, medicul trebuie să se asigure că pacientul nu este exploatat și nici lezat.
Deci simptomele de boală determină o vizită la medic, care după ce stabilește un diagnostic certifică incapacitatea și stabilește un tratament. Din acest moment și pacientul și medicul au câte două drepturi și două obligații. Pacientul are dreptul să fie exceptat de la îndeplinirea datoriilor familiale, de muncă și sociale și mai are dreptul să nu fie blamat și considerat responsabil pentru faptul că s-a îmbolnăvit. În schimb are și datoria să caute să se vindece și obligația să caute ajutor specializat la medic. La rândul lui medicul are obligația să servească doar binele pacientului și să o facă cu cea mai mare competență disponibilă. În exercitarea rolului său medicul are acces la sfera privată (tabu) a pacientului și la exclusivitatea încrederii și contactului cu pacientul. Aceste aspecte țin de caracteristica non-economică (non-business) a relației medic-pacient. Încrederea pacientului nu exclude și nici nu diminuează dreptul la a doua opinie medicală. Din perspectivă antropologică în timpul îngrijirilor medicale regula reciprocității (ochi pentru ochi, dinte pentru dinte) este suspendată. Dacă medicul nu e protejat în timpul exercitării atribuțiilor sale atunci el este incapabil să aplice cele mai eficiente tratamente după cele mai bune standarde științifice și tehnice. În timpul actului medical, medicul și pacientul aplică decizia comună de a trata boala, iar rolulurile celor doi, de practician și de bolnav, se unesc deși acționează diferit. Relația celor doi este reciprocă chiar dacă este ierarhică.
În concluzie atât rolul de pacient cât și rolul de medic au câteva caracteristici: sunt universale, orientate spre realizare și neutre afectiv, au specificitate funcțională și de cooperare.
1.3. Modelul deviației
Modelul capacității înfățișează boala ca incapacitatea de a te menține sănătos și deci ca o realizare negativă. Dar, poate deviația de la sănătate este un scop pozitiv, realizat prin acțiuni non-conformiste învățate în cursul socializării, sau este un reziduu al nevoilor nesocializate? Sau poate deviația este o consecință neanticipată a unei acțiuni normale îndreptate spre un scop economic sau academic care produce un efect pervers? Efectul pervers este rezultatul unei acțiuni pozitive care duce la deviație neanticipată. Deci realizarea ”pozitivă” a bolii nu este pur și simplu împrumutată de la alte eșecuri din alte domenii de activitate.
După părerea lui Parsons orice act presupune un efort cognitiv, unul afectiv și unul evaluativ. Afectul, numit de Parsons cathexis, se referă desigur la plăcere. În cazul nostru, mecanismul plăcerii la adultul normal constă în schimbarea muncii și disciplinei pe stimă și putere. Complianța individului la rolul social aduce sprijinul și autoritatea conferite prin sistemul social de recompense. Această plăcere nu trebuie confundată cu satisfacerea unor nevoi nelimitate ca în principiul plăcerii al lui Freud. Din contră, în cazul lui Parsons plăcerea este intim legată de control. Adică eforturile individului de ”a se aduna” pot duce eventual la plăcere. Controlul constă în integrarea de la un nivel superior a variabilităților de la un nivel inferior al sistemului. Cu alte cuvinte controlul este sinonim cu forțele care garantează ordinea. Din punct de vedere psihologic acesta poate să implice reprimarea unor forțe organice sau de altă natură de la nivele inferioare care tulbură imaginea ordinii. Motivația individului de a atinge cathexisul este la origine o forță nediferențiată care-l împinge la acțiune fără prea multă considerație pentru mediul social. Procesul de canalizare a motivației și de segregare a egoului și sinelui se desfășoară în sânul familei în toate culturile. Această circumstanță universală este foarte importantă pentru înțelegerea originii și vindecării bolii.
Discrepanța dintre obligații și gratificații poate fi rezolvată în două moduri: fie reducând cerințele rolului social (ceea ce va duce inevitabil și la scăderea gratificațiilor); fie deschizând zăgazurile care dau acces la sursele reprimate de gratificație din mica copilărie.
În cursul bolii se combină ambele mecanisme căci, în măsura în care e motivată, boala este o evadare de sub presiunea vieții obișnuite și este deci o expresie a deviației. Incapacitatea individului modern de a-și îndeplini obligațiile la cel mai înalt nivel de performanță, în ciuda presiunii managerilor și a îndrumării consilierilor personali, este o consecință neanticipată a dezvoltării accelerate a societății moderne. Familia nucleară urbană (spre deosebire de cea tradițională extinsă) și locul de muncă copleșit de proceduri standardizate (spre deosebire de atelierul tradițional cvasi-artizanal) nu oferă satisfacțiile și atașamentul necesare funcționării optime și mulțumitoare a individului. Din acest punct de vedere boala ca fenomen social contemporan sugerează o criză de cathexis. Controlul super-egoului se prăbușește, iar tendințele reprimate răbufnesc în căutarea plăcerii pierdute, în ceea ce Schwanenberg numește revolta anti-control. Analizând ”dilema americană” Parsons susține că adaptarea la rolul și așteptările de adult a bărbaților este mult mai dificilă. În mica copilărie băieții copiază rolul expresiv afectiv al mamei, iar când cresc trebuie să se schimbe radical pentru a se conforma rolului activ, competitiv și neutru emoțional al bărbatului american de succes. Băieții trebuie să se îndepărteze cât mai mult și mai repede de primatul afectivității și să se apropie de primatul instrumentalității. Acestă schimbare presupune eforturi sub o presiune psihologică considerabilă.
Deci, dacă boala presupune relizarea pozitivă a motivației, ce obține bolnavul? Renunțând la identitatea de adult regresează spre stadiul copilăriei mici al dependenței de iubire. Pacientul neagă modelul social al capacității de realizare și performanță a adultului responsabil. Obține asta printr-o combinație de pasivitate, lipsă de responsabilitate, dependență și neajutorare. Boala devine o stare mintală de retragere din cathexis, adică ceea ce medicii numesc azi depresie. Pacienții pot obține niște beneficii secundare din faptul că sunt bolnavi, iar nevoile lor de pasivitate și iresponsabilitate sunt satisfăcute. Pacientul poate încerca să-i seducă pe cei din anturaj (inclusiv medicul) și să-i atragă prin această atitudine de îndatorare. În acest caz este evident că durerea, umilința de a nu putea merge sau folosi toaleta nu sunt luate în considerație. Bolnavul care obține beneficii secundare este văzut ca un individ care rămâne activ prin forța controlului social, mai degrabă, decât din voință proprie.
Procesul terapeutic cuprinde patru stadii: permisivitate, sprijin, refuzul reciprocității și recompensarea condiționată.
Aceste faze ale terapiei sunt și fazele reinstituirii controlului social. În faza de permisivitate pacientul este încurajat să-și exprime ideile deviante, dorințele și fanteziile. În faza de sprijin este vorba de o acceptare holistică a rolului de bolnav dar și de membru de bună credință al societății. În ciuda permisivității și sprijinului, medicul nu trebuie să se lase prins în capcana unei relații de reciprocitate și deci trebuie să refuze multe din dorințele pacientului. Concomitent medicul trebuie să introducă recompense condiționate de efortul și succesul pacientului în timpul tratamentului și în procesul de vindecare. În cazul ideal pacientul renunță la orientarea sa deviantă și redevine matur. Rolul medicului este în mare parte manipulator, dar el are de luptat atât cu boala cât și cu încercările de manipulare ale pacientului. După cum știe orice medic cu experiență, practicarea medicinei presupune și unele elemente de psihoterapie implicite. Până la apariția medicinei științifice moderne derivată din științele naturii, tratamentul s-a bazat mult pe efectul placebo. Sau după cum spunea Michael Balint, medicul este medicamentul!
1.4. Cele două modele ale bolii în teoria sistemelor
Conceptualizarea sociologică duală a bolii are avantajul că modelul capacității se ocupă de partea structurală, iar modelul deviației de partea funcțională. Boala amenință țesătura coeziunii sociale deoarece orice comunitate socială presupune sănătatea membrilor săi.
De aceea rolul principal al medicinei din punctul de vedere al funcționării societății este de a asigura integrarea, dar are și contribuții notabile în domeniul adaptării și al conservării.
Analizând locul bolnavului în societate, Sigerist a constatat că întotdeauna acesta a fost decuplat de diagnosticul specific al bolnavului. Fie că boala era atribuită vrăjilor, păcatului, inferiorității fizice, grației lui Dumnezeu sau greutăților vieții urbane moderne, fiecare cultură are felul propriu de a oferi mila sau ostilitatea, îngrijirea sau excluderea membrilor săi bolnavi. Orice analiză socilogică a rolului medicinei pleacă de la premiza că bolnavul este reintegrat în rândul celor sănătoși. Medicina este o activitate socială non-economică, care alături de educație și asigurarea unor oportunități egale constituie triada pe care se sprijină societățile democratice moderne. Valorile sociale liberale sunt realizate prin negocieri meticuloase care duc la reprimarea nevoilor egoiste ale individului și la stabilirea regulilor pentru realizarea bunurilor publice aprobate de societate.
Dr. Oană Sever-Cristian, medic primar medicină de familie, formator
