Paradigma fenomenologică (boala ca realitate construită intersubiectiv)
Euforia spiritului revoluționar care a acompaniat mișcările studențești din anul 1968 a dus la umplerea catedrelor de sociologie din universitățile occidentale cu pacifiști și beatnici. Prin ei fenomenologia a ajuns să semnifice teoretizarea anti-elitistă. Faptul că atât sociologia cât și viața cotidiană folosesc aceleași metode de documentare i-a făcut să creadă că nu există diferențe între nivelul analitic al științei și nivelul empiric al vieții de zi cu zi. Implicațiile democratice radicale ale acestei asemănări aparente între știința socială și înțelegerea (Verstehen) de bun simț se potriveau de minune cu mișcarea radicală a studenților. Scopul fiind instaurarea adevăratei egalități de șanse în societate cerea ca știința socială să devină purtătoarea de cuvânt a celor oprimați.
În esență, perspectiva fenomenologică se bazează pe două presupuneri privind comportamentul social:
- Principiul deictic: ideea că acțiunea socială este îngemănarea unui act de exprimare pe de o parte, cu atribuirea unei referințe sau configurații pe de altă parte. Numai considerând actul ca o dovadă a configurației sau a unei reguli procedurale, acțiunea socială capătă semnificație subiectivă. În acest fel este validată și intersubiectiv pentru că are sens și pentru ceilalți. Disjuncția dintre exprimare și referință lasă loc pentru opțiuni privind reconcilierea lor situațională. În plus implicarea celorlalți în construirea semnificației subiective presupune că prin contribuția lor actele capătă înțelesul pe care îl au. Comparațiile sau atribuirile ce se fac deci stabilesc dacă actul este reprezentativ, sau este o deviere de la un ”normal” idealizat.
- Principiul praxeologic: ideea este că faptele sociale pot fi tratate de sociolog nu ca trăsături mai mult sau mai puțin stabile ale sistemului social, ci ca realizări metodice ale acțiunii colective. Rolul sociologului este să găsească cum funcționează realitatea produsă de oameni prin interacțiunea dintre cunoaștere, rutină și intenție. Regula praxeologică spune că oricare sau toate proprietățile unui sistem social pe care sociologul îl studiază, trebuie tratate ca valori tehnice pe care oamenii din sistem le realizează prin modul lor de acțiune.
1.1. Noțiunile fenomenologice
Ideea de bază a fenomenologiei privitoare la boală (și la sinucidere) este că aceasta diminuează drastic statutul moral al persoanei. Competența, ca agent al comportamentului social și al controlului social, constituie premisa esențială a calității de membru al societății. Boala, reducând calitatea morală a persoanei, invită la efortul de normalizare. Acest efort constă în strategii de reparare care să garanteze atâta normalitate câtă consideră familia și prietenii bolnavului ca fiind necesară pentru o funcționare normală în cadrul grupului. Astfel boala aparține unei categorii largi de evenimente perturbatoare care rup ritmul rutinelor cotidiene. Cu alte cuvinte boala este o tulburare.
Noțiunea de tulburare este importantă pentru abordarea fenomenologică din două motive. În primul rând tulburarea oferă instituțiilor sociale ocazia de a-și întări ”țesătura” angajamentelor asumate. Astfel persoanele deviante pot fi supuse unor măsuri mai mult sau mai puțin punitive. Într-o anumită măsură ”tulburarea este în ochiul privitorului” care urmând cerințele normative ca actor rațional și sensibil încearcă să obțină atâta normalitate aparentă câtă se poate. De aceea tulburarea este endemică în viața socială și duce la formarea unor mecanisme de consens intrinseci ordinei sociale. Deci povara bolii este o relizare intersubiectivă și situațională, iar cei bolnavi pot fi supuși tratamentelor aplicate celor ce tulbură societatea (izolare, restricții ale drepturilor etc.) În al doilea rând tulburarea invită la folosirea discreționară a mijloacelor oficiale în combaterea ei. În acest sens, natura, severitatea și originea tulburării sunt determinate prin proceduri instituționale raționale. Astfel intră în joc construirea realității sub forma procesului decizional oficial privind competența morală a persoanelor vizibil incapacitate din cadrul comunității. Deoarece fenomenologia urmărește să producă o teorie a sistemelor sociale bazată pe structura experienței actorilor sociali, ea ignoră deliberat dacă sursa tulburării este fizică sau mintală. Ceea ce contează este ca tulburarea (fie faptă, fie boală) să fie recunoscută de colectivitate și să inducă efortul de normalizare/tratament individual și colectiv. Stigmatizarea și degradarea statutului social au același rol în boală ca și în delincvență – excluderea.
1.2. Modelul tulburării
Etiologia în cadrul modelului tulburării are trei etape: normalitatea, ciclurile de ajutorare și starea de boală. Normalitatea este problematică de la bun început. Relația dintre act (încălcare) și regula pe care o încalcă este departe de a fi fixă. De exemplu, furtul din magazine este considerat de judecători o delincvență minoră din partea unui copil sărac, dar ridică suspiciuni de tulburare mintală în cazul unui tânăr din clasa bogată. Spre deosebire de modelul interacționist, fenomenologia ajunge la concluzia că nimic neobișnuit nu se întâmplă până ce, în situația dată, cineva nu reclamă că ceva neobișnuit chiar se întâmplă. Pretenția că se întâmplă ceva neobișnuit este expusă ridicolului sau jenei dacă cei prezenți în situație nu sunt de acord. Acest lucru se datorează ambiguității evenimentelor. Sau cum spun nemții ”unde nu e judecător, nu e crimă”! În această situație ordinea socială este salvată de relatare. Aceasta previne conflictul prin construirea unei punți verbale între acțiune și așteptări. O limitare a acestei modalități verbale de a păstra pacea în interacțiunile sociale este dată de condiția de a nu fi încălcate principiile fundamentale ale societății. O a doua limitare este dată de lipsa validării intersubiective a relatării, fie pentru că persoana are un statut inferior în cadrul grupului, fie pentru că nu are abilitatea verbală a relatării convingătoare. La nivel interpersonal, interacțiunile cotidiene pot fi percepute ca o succesiune de tulburări. Oamenii intră în necazuri, sau le sunt provocate de alții, iar tulburările rezultate sunt soluționate de măsuri reconciliatorii sau care atrag ajutorul altora, precum liniștirea sau minimalizarea. Totuși dincolo de cuvinte trebuie să existe și acțiuni de remediere.
Primele acțiuni de remediere sunt inițiate în cadrul ciclurilor de ajutorare de către rețelele de suport social. Efectele pot fi benefice în majoritatea cazurilor, dar în alte cazuri pot fi nefericite. Abordarea fenomenologică pleacă de la premisa că în primul rând reacția grupului din care face parte persoana cu un comportament ciudat sau inapt este prima linie de apărare a ordinei sociale în fața bolii. În cazul afecțiunilor psihiatrice etiologia bolii este descrisă ca un proces de excludere treptată a persoanei de la diverse responsabilități pe măsură ce apar tulburările mintale. Concomitent aceste tulburări sunt evaluate constant pentru a justifica practicile discriminatorii ale celorlalți. D. Smith (1976) analizând cazul pacientei K ajunge la concluzia că boala mintală nu este un eveniment ci un proces factual a ceea ce se întâmplă. Ceilalți construiesc o relatare rezonabilă asupra sensului comportamentului lui K. Această relatare asigură justificări pentru eticheta atribuită acțiunilor iraționale și pentru modul cum sunt percepute ca ciudate de un număr din ce în ce mai mare dintre membrii grupului lui K. La început vechea prietenă A a lui K observa unele modificări; apoi T, colega ei de cameră, le confirmă; urmează mama lui A și mătușa lui K care devin suspicioase; apoi colegul care îi administrează un chestionar ca temă de seminar (K era studentă la sociologie); apoi asistentul care citește chestionarul și în final profesorul care este informat. Tipic pentru sociologi, problema dacă K este sau nu bolnavă psihic este lăsată deschisă ca fiind nerelevantă. Organizarea socială a narațiunii care duce la constructul de boală mintală li se pare crucială socilogilor. Ca medic practician nu poți să nu te întrebi: dar cu pacientul ce s-a întâmplat?
M. Lynch (1983) este mult mai pragmatic. Când cineva are un comportament ciudat, grupul din care face parte (familie, prieteni, colegi) reacționează prin practici de acomodare. Mediul social din imediata vecinătate a pacientului are mai multe straturi de acomodare care sunt capabile să limiteze vizibilitatea și consecințele comportamentului ciudat. Din păcate aceste practici pot duce uneori la agravarea tulburării. Practicile de acomodare sunt tehnici de interacțiune pe care oamenii le folosesc pentru a manageria oamenii pe care îi consideră sursă de tulburări. Acomodarea implică tentative succesive de ”a trăi cu” tulburări persistente și de neînlăturat. Ea cuprinde trei modalități practice: a) reducerea contactului cu persoana (evitarea, ignorarea, minimalizarea); b) managerierea directă a acțiunilor persoanei (monitorizarea, preluarea unor sarcini, excluderea de la responsabilități, glume, pedepse); c) influențarea reacțiilor persoanei (îi dai o oarecare notorietate, îi avertizezi pe ceilalți, ascunzi, acoperi sau înlocuiești unele acțiuni). Ciclurile de ajutorare și acomodarea ne face să înțelegem cât de multă boală, dar și cât de multă normalitate sunt rezultatul cooperării colective. Ele fac parte din ceea ce se numește micro-politica tulburării (Emerson & Messinger, 1977) în cazurile care solicită o intervenție externă de ajutor pentru remediere. În acest caz putem identifica patru roluri. În primul rând solicitantul care anunță tulburarea și caută ajutor. În anumite situații acesta este diferit de victimă ca în cazul unui depresiv pentru care rudele cer ajutor. Al treilea rol este al agentului de remediere care într-un fel sau altul rezolvă problema. În fine ultimul este provocatorul responsabil pentru producerea tulburării. În cazul bolilor non-psihiatrice diagnosticate de medic, solicitantul, victima și provocatorul sunt una și aceeași persoană. În cazul tulburărilor psihice cu violență, solicitantul poate să fie victima, iar provocatorul să fie pacientul. În acest punct al demonstrației celor doi sociologi, asistarea bolnavilor de către profesia medicală nu pare să se deosebească fundamental de acțiunile poliției de a păstra liniștea socială și de a preveni criminalitatea. De multe ori poliția este solicitată să se ocupe de cazuri clar psihiatrice, iar echipa de psihiatrie comunitară este solicitată să facă muncă de liniștire în comunitate. Atât în medicină cât și în asistența socială și în poliție, elucidarea istoricului și eventual a cauzei tulburării sau reclamației fixează cadrul de referință pentru toate acțiunile ulterioare, fie de tratare a bolii, fie de rezolvare a perturbării ordinei publice. Diagnosticul, fie al bolii fie al deviației, și acțiunile de remediere ce urmează pun persoana pe calea obținerii sau impunerii remediilor succesive de către diverși agenți oficiali. Această cale poate fi mai lungă prin intermediul trimiterilor spre alte eșaloane pe măsură ce un eșalon își epuizează resursele sau își atinge limitele competenței. În medicină transferul dinspre spitale locale spre spitale regionale este o practică curentă.
La un moment dat ajutorul dat de anturajul persoanei își atinge limitele și se ajunge la solicitarea ajutorului profesionist al medicului. Diagnosticul este interesant din punct de vedere sociologic din cel puțin două puncte de vedere. În primul rând este vorba de raționamentul medicului care include stabilirea istoricului afecțiunii curente a pacientului. Medicul folosește în context cunoștințele standardizate în manuale sub formă de categorii idealizate de boli. Conectarea acestor cunoștințe cu cazul investigat poate duce la erori. Fie pentru că istoricul este insuficient fie că a fost deviat spre aspecte nerelevante, diagnosticul inițial este greșit. Uneori, având în vedere circumstanțele, diagnosticul inițial nu putea fi decât greșit. În al doilea rând, stabilirea istoricului care duce la diagnostic este o metodă de a aduna dovezi coroborate care să testeze o ipoteză de diagnostic elaborată de medic. Această metodă folosită curent în medicină este similară cu interviul din cercetarea sociologică. Aceste aspecte de ”sociologie cognitivă” au fost studiate de A. V. Cicourel începând din anii 1970. De exemplu, el a arătat că nu e deloc clar cum o conversație medic – pacient aparent dezlânată și parțial incomprehensibilă se transformă într-un raport medical clar și concis. Se pare că în mintea medicului (ca efect al educației profesionale) se desfășoară un proces de codificare care răspunde la anumite chei verbale sau comportamentale ale pacientului. După cum scrie Cicourel: ”Procesarea informației se face simultan la mai multe nivele, în ciuda faptului că reprezentările noastre a ceea ce gândim, simțim sau percepem sunt canalizate într-un cod verbal (oral sau scris) linear. Această codificare nu reprezintă adecvat informația pe care o trăim/experimentăm, dar ceea ce trăim la diferite nivele este important pentru ceea ce vom spune în momentul următor deoarece discursul noastru se bazează pe această codificare.” (1973). Întrebările și remarcile medicului au o structură organizată care sugerează orientarea lor spre o concepție bazată pe o ipoteză, ceea ce justifică întrebările și le fac capabile să decodifice răspunsurile și să le aranjeze în categorii preexistente bazate pe cunoștințele și practica anterioare. Acest proces este foarte sensibil la perturbările contextuale chiar și la profesioniști. De exemplu, dacă sună telefonul imediat după menționarea de către pacient a unei informații medicale importante, diagnosticul stabilit la sfârșitul interviului are o mare probabilitate să fie greșit. De altfel problemele de comunicare între medic și pacient sunt endemice. R. W. Shuy identifică trei factori care contribuie la insatisfacția pacientului și la senzația că nu a fost înțeles. În primul rând interviul medical este încărcat de emoție pe partea pacientului și de pretenția de neutralitate afectivă pe partea medicului. În al doilea rând jargonul medical al doctorului îl face pe pacient să nu înțeleagă lucruri importante pentru el. În al treilea rând diferența de educație face ca clasele inferioare să folosească un limbaj limitat și coduri simple, în timp ce medicii educați din clasa mijlocie folosesc un limbaj variat și coduri elaborate. Totuși scopul medicului nu este să ascundă diagnosticul ci pur și simplu să facă o corectă încadrare a simptomelor în termeni clinici care împreună cu leziunea constatată să ducă la un diagnostic și de aici la terapia cea mai potrivită. De aceea numai modelul medical de interviu este corect, iar pacientul trebuie să renunțe la noțiunile laice pentru a face loc expertizei profesionale. Pe de altă parte medicul nu trebuie să se lase distras de interpretările psiho-somatice care nu fac decât să medicalizeze tulburări trecătoare. Psihosomatica poate transforma orice necaz personal într-o boală și poate atribui orice boală unei relații personale încordate!
Stabilirea istoricului prin comunicarea medic-pacient față în față este cel mai grav amenințată de chestionarele care au proliferat odată cu tehnologia IT. Autorii acestora uită că orice chestionar presupune că se adresează unui membru al societății ideal și deci practic inexistent. Chestionarele cu întrebări fixe și răspunsuri preselectate privind istoricul medical au trei mari defecte: a) presupun că respondentul are credințe și fapte acceptate în comun cu cercetătorul/medicul și care pot fi scoase la iveală ca răspunsuri la întrebări cu răspunsuri preselectate; b) presupun că întrebările redactate în limbaj natural standardizat vor activa numai cunoașterea standardizată din memoria respondentului care corespunde intențiilor teoretice și practice ale medicului; c) presupun că modul de gândirea al respondentului este fidel reprezentat de scalele de evaluare ale cercetătorului. Cicourel spune că ”interviul medical este un roman polițist, o poveste populară, o negociere comercială, sau un ferpar spuse de un observator extern la un moment dat.” Un medic clinician cu experiență ar spune că este toate acestea la un loc!
Odată ce diagnosticul a fost stabilit și pacientul începe tratamentul problema este negarea stigmei și nu internalizarea ei. După cum spune R. Dingwall: ”Tulburările ce afectează corpul pun probleme imediate și importante pentru schema interpretativă folosită de individ în orice situație. Așteptarea automată a unei relații stabile și predictibile între organism și persoană nu mai poate fi susținută. Dacă persoana continuă să susțină față de alții că este o prezență normală și un partener competent și de nădejde, atunci trebuie să întreprindă niște măsuri de remediere. Acesta este un proces în trei stadii: a) identificarea a ceea ce se întâmplă; b) suferindul ia decizia de a acționa; c) efectele tratamentului sunt monitorizate până când suferindul decide că funcționează normal. Asta nu înseamnă că s-a întors în punctul din care a plecat, ci că a ajuns la un nou echilibru între structura, funcțiile organismului și cunoașterea necesară pentru a le monitoriza. Alteori suferindul poate să considere că este necesară o nouă evaluare urmată de o nouă decizie de a acționa. (1976)”
Abordarea fenomenologică se preocupă în principal de modul în care cunoașterea ajută la structurarea lumii sociale. M. Voysey a studiat în deceniul al optulea al secolului trecut modul în care familiile ajungeau să ”se accepte” ca normale în condițiile în care aveau un copil cu handicap. Ea a identificat trei probleme. În primul rând definirea handicapului, sau a copilului handicapat, este o construcție rațională prin intermediul povestirii a ceea ce s-a întâmplat: fie instalarea lentă, cu diagnostic clar și prognostic sigur, fie, la celălalt capăt al spectrului, instalarea bruscă, diagnostic neclar și prognostic nesigur. Povestirea ordonează experiențele trăite de pacient și restabilește capacitatea lui de a face planuri de viitor. În al doilea rând e vorba de monitorizarea performanței publice și mai ales cum este văzut și judecat copilul de ceilalți copii. În privat familia se străduiește să facă ceea ce fac și ceilalți, rămânând însă realistă în privința șanselor. În al treilea rând familia se străduiește să păstreze un echilibru între negare și supra-protejare. Această abordare evidențiază sacrificiul voluntar al familiilor și demonstrează că nimic nu poate înlocui mediul familial. Instituționalizarea acestor copii este o dovadă de cruzime izvorâtă din egoism. Ideea are adânci rădăcini în creștinism și susține valorile morale comune care ajută la legitimizarea suferinței. Acceptarea totală sau parțială a sorții stă la baza realității lumii sociale. Justificarea lui Dumnezeu în fața prezenței răului în lume este că suferința ajută la dobândirea altor valori morale în această lume și nu într-una viitoare și deci ipotetică. Nu în ultimul rând credința în minuni ajută și ea.
Pe scurt, modelul fenomenologic al tulburării pune accentul pe normalizare, pe când modelul interacționist al crizei pune accentul pe stigmatizare. Depinde de educația și înclinațiile medicului și pacientului ce model de interpretare a bolii vor adopta în cadrul întâlnirii lor. Acesta cuprinde atât înțelesul bolii pentru statutul social al pacientului cât și locul bolii în societatea modernă. Din această perspectivă normalitatea nu este legată de absența bolii ci de capacitatea persoanei de a-și duce viața acceptabil în ”lumea dată”. Normalitatea nu exclude boala ci tulburarea (deși de multe ori ele se suprapun). Deci boala devine o problemă prin tulburarea pe care o produce în țesătura ordinei sociale. Prin limitarea cu succes a consecințelor tulburărilor, medicina este un gardian al structurii sociale.
Când se ocupă de terapie, fenomenologia are două preocupări: a) înțelegerea faptului că tratamentul face parte intrinsecă din practica medicinei clinice așa cum este general acceptată; b) înțelegerea faptului că comunicarea este o dimensiune importantă a practicii medicale. Acest proces al îngrijirii clinice are o latură organizațională, precum fișele medicale sau foile de observație clinică și o latură conversațională, adică dialogul medic – pacient. Ambele contribuie la o reconstrucție ”dramaturgică” a realității sociale. Metafora teatrală nu face decât să pună în evidență elementul de manipulare care nu poate fi negat în relația medic – pacient. Practica clinică urmărește parțial o punere în scenă a realității care să permită separarea lumii medicului de cea a pacientului cu scopul de a putea fi monitorizat mai atent acesta din urmă. Sociologii se plâng dintotdeauna de slaba calitate informațională a consemnărilor din fișele medicale ale pacienților. În ciuda acestei ”slabe” calități fișele sunt raționale și eficiente în procesul de îngrijire clinică. Dacă anlizăm la ce sunt folosite foile de observație, constatăm că tocmai pentru că sunt ”slabe” pentru un observator extern, ele pot îndeplini funcția de documentare continuă a practicii clinice pentru tratarea și recuperarea pacientului. Educația și experiența medicală fac fișa inteligibilă și fiecare membru al echipei medicale găsește în ea informația asamblată sub forma unui raționament clinic. Cititorul competent este conștient de faptul că nu numai ceea ce scrie în fișă contribuie la validarea diagnosticului și tratamentului cu observația, ci și ceea ce nu scrie aparține fișei. Aceste părți inefabile devin aparente în lumina a ceea ce medicul știe despre episoadele bolii, iar aceste episoade devin mai clare în lumina a ceea ce nu este consemnat în fișă. În evoluția oricărei boli timpul are o importanță crucială. Boala ca și tratamentul constau într-o serie de simptome și stadii care se desfășoară într-o ordine mai mult sau mai puțin previzibilă. Aceste stadii ale bolii constituie unitatea relevantă a judecății clinice. Deoarece medicina nu este o știință naturală pură și nici o știință socială, modul ei de cunoaștere este experiența. Observând boala, formulând principiile terapeutice și urmărind rezultatele, medicii clasifică permanent evoluția clinică a bolii. Aceste observații, formulări și evaluări se constituie în experiența clinică a medicului. Evenimentele întâlnite și evaluate în trecut se constituie în premisele judecății cu care evaluează evenimentele viitoare și planifică experimentarea tratamentului în cazul clinic dat. Medicul clinician își realizează experimentul observând boala, clasificând observațiile, analizând conținutul categoriilor, memorând informația și în final reactivând-o selectiv în cursul judecății clinice a cazului particular pe care îl are de îngrijit. Experiența clinică este cea care definește cursul ”normal” al unei boli, adică cursul cel mai probabil pe care îl urmează majoritatea bolnavilor. Evoluția particulară a unui pacient este raportată la această ”normalitate”. Pe parcursul instruirii și formării medicale apare o tensiune între ”normalitatea” bolii și particularitățile cazului individual. Ele sunt într-o relație dialectică deoarece, pe de o parte boala nu poate fi diagnosticată decât după manifestările sale particulare, iar pe de altă parte semnele și simptomele capătă semnificație numai în măsura în care se conformează unui model. În final, încadrarea pacientului într-un model diagnostic este o modalitate de a simplifica îngrijirea ulterioră a cazului. Revenind deci, fișele medicale asigură o structură rațională pentru desfășurarea tratamentului clinic. Ele nu pot fi redactate astfel încât să fie citite și înțelese de oricine pentru că și-ar pierde utilitatea clinică. Informația ar deveni prolixă, redundantă și în final haotică blocând desfășurarea lină a procesului de îngrijire. Oricât s-ar plânge sociologii, avocații și pacienții foia de observație clinică și fișa pacientului rămân instrumente de lucru rezervate medicilor clinicieni. Traducerea lor în limbaj laic, juridic sau sociologic este o cu totul altă chestiune. Observatorii externi care analizează practica medicală trebuie să nu uite că scopul medicinei clinice este să facă pacientul bine. Atâta timp cât medicina își atinge scopul, anchetarea practicii medicale individuale pe principii utopice precum dialogul democratic și egalitar nu este nici potrivită nici necesară. Criteriile medicale ale eficacității sunt în cea mai mare parte complet diferite de criteriile sociologice ale interacțiunii de succes între medic și pacient. Neînțelegerea este mutuală. Medicii consideră că sociologia ar putea fi în cel mai bun caz o unealtă secundară pentru medicină. Sociologii (unii dintre ei) și activiștii sociali (majoritatea) confundă constructele logice dar teoretice cu activitatea umană practică. Ei speră să amelioreze condiția umană iar pentru asta nu se mulțumesc cu cercetări neutre în privința valorilor morale ci militează în favoarea bolnavului ”umilit” de medicină. Natura medicinei nu este ușor de înțeles pentru că îmbină un corpus imens de cunoștințe din științele naturale cu unele elemente din științele sociale. Ea este mai degrabă o știință a acțiunii, un domeniu al deciziilor practice bazate pe distincția dintre normal și patologic care își are sursa în experiență și experimentare. Cheia de boltă a practicii medicale este utilizarea cunoștințelor din diverse științe în condițiile mereu schimbătoare ale realității.
În ceea ce privește dialogul medic – pacient studiile se axează pe două aspecte: cel lingvistic și cel non-verbal. Cele două se suțin reciproc și asta explică eficiența neașteptat de bună chiar și a consultației de 15 minute la medicul din ambulator. (Vezi capitolul următor).
1.3. Fenomenologia și problema responsabilității
Dacă adunăm la un loc contribuțiile fenomenologiei în domeniul medical constatăm apariția unor noi idei privind etiologia și tratamentul. Structuralismul funcțional și interacționismul simbolic sunt legate între ele în multe feluri, chiar dacă promotrii lor nu prea-și dau seama de acest fapt. De exemplu, ideea rolului de bolnav este prezentă în ambele și este încorporată în concepte diferite privind ordinea socială care derivă din teoria sistemelor. Spre deosebire de acestea, paradigma fenomenologică se ocupă foarte rar de rolul de bolnav. La limită boala nu se deosebește de crimă. Ambele sunt privite din perspectiva că reprezintă același proces social de construcție intersubiectivă.
Punctul de pornire este normalitatea, iar actele care pot submina încrederea celorlalți sunt corectabile prin ”tehnici de neutralizare” sau acte de recompensare. Normalitatea poate conține ”comportamentul de bolnav” la fel cum simptomele sunt încorporate în nivele mai scăzute ale funcționării cotidiene. În viața cotidiană normală conflictele abundă, iar exploatarea sau degradarea și intimidarea sunt răspândite. Numai când este cerut ajutorul, structural vorbind, tulburarea devine evidentă. În acest moment sunt puse în funcțiune mecanismele de restabilire a încrederii. Considerând boala o tulburare ce cauzează durere, suferință și anxietate, relația de încredere terapeutică ajută la depășirea impasului care a produs tulburarea. Abordarea teoretică a fenomenologiei pune un accent deosebit pe faptul că tulburarea și încrederea sunt legate de modul în care vorbim despre ele. Asta însă nu trebuie să ne ducă la relativism în sensul că cunoașterea necesară pentru a le produce este insuficientă sau nesatisfăcătoare. Mai degrabă regula este că fiecare act trebuie evaluat pentru a fi acceptat ca semnificativ, iar interacțiunile din cursul îngrijirilor medicale nu fac excepție. În mod sigur acesta este tot un proces interpersonal. Interacționismul simbolic pune accentul pe reflexivitate: capacitatea oamenilor de a deveni obiectul gândirii și de a-și imagina cu scopul de a conceptualiza cum reciprocitatea dintre ego și alter construiește boala ca proces social. Fenomenologia pleacă de la ideea că lumea este dată și deci trebuie luată ca atare fără a mai fi cercetată. Ea dobândește o continuitate neschimbată atâta timp cât indivizii reacționează unii față de ceilalți pe baza presupoziției că perspectivele lor sunt perfect reciproce. Îndată ce această presupoziție, care stă la baza construirii intersubiective a realității, este amenințată se declanșează haosul. Atunci sunt puse în mișcare mecanismele reparării lumii date. Medicina, ca și sistemul legal și juridic, îndeplinește funcția de restabilire a încrederii acolo unde tulburarea a devenit de nestăpânit de către cei afectați. De asemenea aceste instituții profesioniste care restabilesc încrederea – în ordinea socială dar și în capacitatea lor de a păstra ordinea socială – furnizează și folosesc ele însele încredere. Natura lor ca organizații profesioniste constă în practici organizate pentru restabilirea condițiilor ce generează încredere. Cunoștințele pe care le aplică sunt de natură practică și trebuie înțelese ca servind acțiunii organizate într-un mod rațional și transparent. Faptul că medicina și sistemul judiciar au unele scopuri sociale comune i-a făcut pe mulți să le pună în aceeași oală a sistemelor represive. De aici apelurile sociologilor și ale societății civile de vigilență crescută față de practicile medicale. Criticarea tot mai frecventă a ”jurisdicției medicale” îi îndepărtează pe sociologi de domeniul lor de expertiză. În plus încercarea lor de a explica medicina clinică nu este decât o dovadă de diletantism.
Dr. Oană Sever-Cristian, medic primar medicină de familie, formator
