Paradigma conflictului ( boala ca epuizare a resurselor și constructul ideologic)
În anii șaptezeci ai secolului trecut, Habermas a dezvoltat teoria crizei statului modern care constă în disjuncția dintre economia capitalistă și statul bunăstării pe de o parte, și capacitatea scăzută a statului de a-și impune autoritatea asupra economiei. Piața muncii a devenit tripartită datorită faptului că statul modern este un angajator important. Astfel, problema reformei sociale devine de nesoluționat deoarece statul este un jucător implicat în contradicțiile sociale pe care ar trebui să le soluționeze imparțial. Contradicțiile sociale persistă, iar problema sociologiei este să afle cum evoluează conflictul social astfel încât problemele să rămână nesoluționate. Giddens, în continuarea lui Weber, consideră că unele curente majore din sociologie subestimează măsura în care forța și violența, sau amenințarea cu folosirea lor, sunt folosite cu succes pentru a preveni transformarea unui conflict în luptă deschisă. În toate aceste conflicte ideologia este încorporată în interpretarea realității datorită capacității grupurilor dominante de a-și prezenta interesele particulare drept interese general umane. În acest fel ideologia dominantă afectează negativ grupurile sociale defavorizate. Din perspectiva conflictului accentul este pus pe competiția dintre grupurile sociale pentru distribuirea resurselor. Această perspectivă ignoră practicile de distribuție diferențiată a recompenselor în societate, practică ce funcționează satisfăcător în societățile mai mici, tradiționale. Putem considera că formarea grupurilor aflate în competiție se bazează pe stiluri de viață diferite date de tradiții culturale și interese politice particulare. Distribuirea efectivă a resurselor e decisă de puterea grupurilor aflate în competiție pe principiul: câștigătorul ia totul. În această atmosferă ideologică nu a fost greu sociologiei medicale să descopere legăturile dintre dezorganizarea socială și tulburările mintale. Marele progres conceptual a fost recunoașterea faptului că semnele și simptomele bolii nu sunt întotdeauna legate de comportamentul de bolnav. Ubicuitatea simptomelor duce în mod necesar la selecția celor ce vor intra sub incidența îngrijirilor medicale. Acesta este fenomenul de aisberg clinic care mai cuprinde și modul cum sunt folosite serviciile medicale dar și diferențele de morbiditate și mortalitate între grupurile sociale. Studiile sociologice, și în urma lor studiile epidemiologice, au dus la estomparea graniței dintre normal și patologic și apariția categoriei intermediare de individ aflat la risc de boală. Acest individ a intrat în atenția statului bunăstării care-l controlează indirect prin controlarea terapeutică a factorului de risc ( de exemplu, colesterolul). Iată cum dorind să elibereze indivizii de tirania medicalizării vieții, sociologia a reușit să crească substanțial numărul celor urmăriți de stat tocmai în scopul medicalizării vieții. Extinzând etiologia bolilor la factori sociali și culturali, sociologia a extins definiția bolilor precum și tratamentul. Deci medicalizarea vieții nu poate fi oprită dacă continuăm pe această cale.
1.1. Boala ca conflict
”Având în vedere toate problemele medicale netratate, descoperite de studiile populaționale, solicitarea ajutorului medicului este un răspuns mai degrabă infrecvent la simptome. Regula statistică este amânarea, iar teama și anxietatea este regula psihologică.” (Zola, 1966).
Studiile statistice din ultimii cincizeci de ani au arătat că între 5 și 10% din populație se consideră sănătoasă sau complet lipsită de simptome. Cercetarea epidemiologică pare să infirme premiza lui Parsons că boala este o deviație, iar sănătatea este norma. Sănătatea nu este normalitatea statistică, iar boala nu este o excepție de la normalitate. Mai degrabă boala este o condiție frecventă în societatea modernă. Începând din anii șaptezeci ai secolului trecut sociologia medicală și-a mutat atenția de la boală la sănătate. Subiectul studiilor acoperă întregul spectru de cunoștințe, credințe, sentimente, organizare, instituții asociate cu sănătatea și boala și prin ele se conectează cu oamenii din domeniu, profesioniști, semi-profesioniști, paraprofesioniști, voluntari și cu pacienții care fac obiectul de activitate al industriei sănătății. Viziunea asupra sănătății este holistică, comunitatea este unitatea de referință, iar prevenția este beneficiul. Stilul de viață precum și condițiile de mediu din lumea urbană industrială cuprind pericole pentru sănătate care trebuie studiate. Riscul de a te îmbolnăvi este cel mai evident corolar al statutului social, economic, etnic, rasial, marital etc. Factorii sociali ce caracterizează poziția individului în societate definesc un nivel general de susceptibilitate la îmbolnăvire caracteristic fiecărui grup. Epidemiologia devine astfel baza pe care sociologia medicală își construiește conceptele. Homo sociologicus are însă marea slăbiciune că este o imagine a mediei statistice. Instituțiile funcționează conform ideologiilor făcute să se potrivească individului mediu impersonal, în loc să servească interesul particular al persoanei. De aceea nevoile unice ale persoanei nu pot fi satisfăcute de instituțiile actuale atâta timp cât ideologia pe care se bazează funcționarea lor nu adoptă perspectiva individului. Partizanatul sociologiei în domeniul sănătății a dus și la elaborarea unor utopii privind bunăstarea universală și creșterea și egalizarea longevității. Ca să îmbunătățească situația în care în principiu nimeni nu este sănătos, sociologia medicală ia ca reper sănătatea perfectă și longevitatea maximă față de care realitatea bolii și a mortalității e permanent criticabilă. Deci indiferent de progresele medicinei și societății în general, acestea vor fi veșnic criticate ca inadecvate.
Sociologia funcționează pornind de la premiza că societatea este plină de inegalitate, motiv pentru care oamenii trăiesc sentimentul lipsei și al greutăților vieții. De aceea socilogia este interesată de modul în care condițiile de viață inadecvate, stresante și triste influențează apariția bolii. Problema nu se mai pune în sensul clasic că medicina studiază latura biologică a bolii, iar sociologia investighează latura socială. Acum ele sunt privite ca interconectate în sensul că leziunile fiziologice sunt precedate de condițiile ce caracterizează situația socială a pacientului. Astfel psihosomatica a ajuns să fie relevantă pentru sociologie chiar mai mult decât pentru medicină. Încununarea acestei linii de gândire medicală este apariția și dezvoltarea psihoneuroimunologiei. Dacă pentru medici ea inseamnă un grad mai mare de integrare a funcțiilor organismului, pentru sociologi este explicația supremă. Totuși în majoritatea cazurilor nu s-a putut dovedi științific lanțul cauzal și nici că modificările biochimice sau fiziologice produse de stresul social au o magnitudine suficientă pentru a cauza bolile incriminate. Acest fapt nu i-a descurajat pe sociologi care au propus conceptul de sociosomatică. Adică ratele morbidității și ale mortalității sunt influențate semnificativ de factori de mediu și comportamentali nocivi. Aceste corelații sunt stabilite în principal prin studii statistice iar lanțul fiziopatologic este în curs de elucidare pentru unele dintre ele. Literatura sociologică de inspirație marxistă critică medicina pentru că atribuie individului vina pentru comportamente nesănătoase precum fumatul, consumul de alcool, sexul neprotejat, alimentația excesivă etc. Marxiștii consideră societatea vinovată pentru toate aceste rele, dar ignoră responsabilitatea individului în alegerile pe care le face pentru că există totuși opțiuni chiar dacă limitate în condiții extreme. De asemenea, ei ignoră capacitatea de vindecare sau adaptare a organismului biologic. Statisticile arată de exemplu creșterea importantă a morbidității și mortalității și reducerea speranței de viață în majoritatea țărilor Europei de est și în Rusia în perioada de tranziție. Dar statisticile nu pot lămuri de ce unii sunt afectați iar alții nu, sau de ce femeile par să fi trecut fără mari pierderi ale speranței de viață prin această perioadă. Explicațiile sociologice se bazează pe ipoteza rețelei de suport social formată din rude și prieteni care asigură rezistența individului la atacurile noxelor și ale agenților patogeni. (Vezi studiile Alameda County). Importanța acestor studii a crescut în așa măsură că medicii care le ignoră sunt considerați iresponsabili de către sociologi.
Potrivit teoriei etichetării boala constă în semnificații culturale ridicate la rangul de simptome. Separarea normalului de patologic are deci o dimensiune morală intrinsecă. Dacă negăm existența unei granițe între moral și amoral rezultă că singurele linii de separație într-o societate sunt cele politice. Atunci și diferența dintre sănătate și boală este tot politică și devine subiect al îndoctrinării de către guvernul aflat la putere. Expresia influenței politice asupra bolii este vizibilă în cazul fumătorilor. Aceștia trebuie instruiți că obiceiul lor este periculos, iar aspectul politic al problemei constă în faptul că prevenția este sarcina guvernului atent la originile sociale ale bolii. Deci din această perspectivă Zola are dreptate să susțină că medicina este o instituție de control social care se extinde asupra unor norme ce țineau anterior de religie, tradiție sau viața privată. Medicina pretinde că are o aură neutră bazată pe știință, dar de fapt este ancorată în politică fără măcar să-și dea seama. Metaforele medicale de boală și sănătate au ajuns să pătrundă în limbajul curent ce explică problemele sociale precum subdezvoltarea, corupția, protestele de stradă, delincvența juvenilă, drogurile. Eticheta de ”bolnav” este atașată cu cinism de exemplu economiei, și astfel șomajul încetează să mai fie o problemă socială a guvernului și devine o problemă individuală care trebuie tratată de fiecare șomer în parte. Impactul socio-politic al medicinei constă în faptul că este capabilă să îndeplinească scopuri politice (intervenție amorală) sau să mascheze unele valori bănuite dar neconvenabile (interventie morală). Sistemul medical folosește în intervențiile sale măsuri reconciliatorii spre deosebire de cel judiciar care folosește sancțiuni represive. Există pericolul ca medicina să preia tot mai mult din metodele justiției. Din fericire corpul medical încă asigură îngrijirea, consilierea și suportul emoțional pentru bolnavi, în spiritul vechilor tradiții moștenite de la practicile religioase. Societatea contemporană, intens secularizată are tendința de a nega eficiența medicinei la nivel populațional. Depinde de medici dacă vor dori să păstreze legătura tradițională de ajutorare cu pacienții, iar de această legătură depinde supraviețuirea medicinei umaniste.
Medicalizarea unei mari părți a societății moderne este un proces istoric. Acesta nu se produce datorită puterii politice pe care o dețin sau o pot influența medicii, ci prin medicalizarea insidioasă a vieții de zi cu zi, prin faptul că eticheta de sănătos sau bolnav devine tot mai relevantă pentru faptele, credințele și viața oamenilor. Spectrul se întinde de la mâncarea ”sănătoasă” din supermarketuri bio, până la politicienii ”nebuni” care conduc societatea ”bolnavă” în care trăim!
Deci analiza sociologică marxistă urmărește să demistifice medicina. Pretenția medicinei de neutralitate politică și morală nu este întemeiată. Ea conține un sistem de credințe și valori impuse de clasele dominante. Supremația acestora se manifestă prin impunerea regulilor caselor dominante ca reguli dominante social. Statul este agentul prin intermediul căruia clasele dominante aplică aceste reguli până îi supun pe cei fără putere. Chestiunea politică este alianța nefastă dintre stat și elite care facilitează creșterea necontrolată a medicalizării vieții. Analiza generală marxistă ignoră însă că aceste idei au fost formulate mult mai clar și mai specific înaintea lui Marx de marele Virchow. Înainte de a deveni anatomopatolog celebru, Virchow a fost funcționar în guvernul revoluționar al Prusiei în timpul Revoluției din 1848. El a cuplat medicina cu reforma socială pentru a rezolva problema epidemiei de febră tifoidă din Silezia Superioară. El este autorul sloganului: ”Medicina este știință socială, iar politica nu este altceva decât medicină pe scară mare.” Acesta a devenit credo-ul sociologiei medicale moderne. Medicina modernă cu toată retorica revolu’ionară nu este totuși doar o știință socială, ci o știință a acțiunii umane cu obiective politice și sociale. Medicina a ajuns politizată deoarece propune măsuri care contribuie la bunăstarea populației. Prin democratizarea treptată a societății îngrijirea sănătății a devenit un drept fundamental al omului și nu doar un privilegiu al celor avuți. Reorientarea statului bunăstării în ultima jumătate de secol a diluat lupta de clasă și a redefinit politica în sensul unei relații clientelare. Statul terapeutic nu mai este format din cetățeni liberi ci din clienți ce trebuie satisfăcuți și liniștiți, la nevoie siliți, pentru a fi cetățeni docili. Acest lucru a devenit extrem de vizibil prin măsurile luate de state în timpul pandemiei de SARS-CoV-2. Medicalizarea politicii a dus la transformarea vieții politice participative a cetățeanului într-o relație agenție – client, după modelul relației medic – pacient. Modelul medical a triumfat!
1.2. Modelul pierderii
Acest model concepe boala ca pe o configurație de simptome ce reflectă un colaps al funcțiilor biologice provocat de influențe sociale. Sociologii sunt deci interesați de prevenția bolilor în măsura în care acestea duc la suferință și incapacitate ce perturbă buna funcționare socială. În acest model boala denotă o stare biologică, dar circumstanțele evoluției și manifestărilor ei sunt sociale. Erodarea capacităților fiziologice de funcționare a organismului ca și a celor psihologice de menținere a relațiilor interpersonale se produce într-un mediu structurat social care presează individul. Personalitatea poate deci să însemne vulnerabilitatea la ”uzura vieții” fie ca biografie, fie ca mediu ambiant. Există multe riscuri de susceptibilitate la boală care izvorăsc din statutul social (sexul, vârsta, clasa socială etc.) Totuși vulnerabilitatea și susceptibilitatea nu duc în mod necesar la boală. Pe de o parte factori declanșatori sau agravanți exacerbează riscul implicat în viața obișnuită prin intermediul vârstei, sexului sau clasei sociale. Pe de altă parte există factori de protecție care neutralizează riscul și care trebuie să devină ineficienți pentru ca boala să se poată declanșa. Acești factori de protecție își au originea în viața socială normală a individului, ca de exemplu prieteni, familie, colegi. Colapsul produs de boală rezultă deci din dezechilibrul dintre susceptibilitate și suport. Factorul declanșator, ca și agentul cauzal, ce înclină balanța în favoarea bolii sunt expresii ale pierderii sociale. Ea include pierderea mediului familiar prin migrație, pierderea rolului social prin șomaj sau prin văduvie și altele cu impact similar. Aceste efecte ale schimbărilor/conflictelor din mediul personal precum și pierderea adecvării persoanei la mediu constituie riscul real al vulnerabilității și susceptibilității la boală.
Propensiunea spre boală este inegal distribuită în societate. Există două clase de factori care sunt focare de risc. Pe de o parte sunt vicisitudinile biografice și trăsăturile de personalitate, iar pe de alta statutul și rolul social care definesc inegalitatea de șanse și de acces la resurse. Factorii biografici în sensul larg al noțiunii par să explice agregarea bolilor la anumite persoane și în anumiți ani. O echipă de cercetători de la universitatea Cornell (Dohrenweld & Dohrenweld) a studiat schimbările biografice majore și traumele precum emigrarea, imigrarea, revoluțiile politice, dislocările de populații, arestarea și interogarea, și impactul lor asupra sănătății. Acest impact este întotdeauna inegal ceea ce ne face să bănuim că deși schimbările din cursul vieții au efect asupra sănătății, totuși relația este departe de un determinism simplu. După cum rezuma Hinkle: ”efectele unei schimbări sociale, sau a unei schimbări în relațiile interpersonale, asupra sănătății individului nu pot fi definite doar de natura acestor schimbări. Efectele depind și de caracteristicile fizice și psihologice ale persoanei expuse schimbării și de circumstanțele în care se produc aceste schimbări.” De exemplu, Weiss a identificat patru factori care definesc vulnerabilitatea unei femei la un episod depresiv: moartea mamei înainte de vârsta de 11 ani, absența unui partener de viață care să funcționeze ca confident, îngrijirea a trei sau mai mulți copii sub vârsta de 14 ani, absența unei slujbe remunerate în afara căminului. Acestea sunt vicisitudini biografice din viața unei femei care există anterior producerii unui eveniment traumatic ori a unei dificultăți insurmontabile. De asemenea riscul de boală al femeilor poate fi analizat în funcție de rolul sexual comparativ cu cel feminin al femeii. Cu alte cuvinte problema e dacă femeile sunt mai susceptibile la boală în general (exceptând bolile specific masculine), sau ele pur și simplu percep mai multe simptome pe care le prezintă medicilor iar medicii identifică mai multe simptome pe care le tratează mai frecvent la femei față de bărbați. Sau cum se întreba Nathanson:” este rolul feminin mai compatibil cu perceperea și beneficiile bolii, sau rolul femeilor este mai solicitant ceea ce duce la mai multe boli?”. Folosind o gamă largă de date, Verbrugge demonstrează că incidența bolilor atât la femei cât și la bărbați variază în funcție de combinarea sau nu a unor roluri multiple precum: părinte, partener de viață, angajat în diverse activități economice sau de altă natură. Din această perspectivă vulnerabilitatea nu mai este un stereotip legat de sex ci un dezechilibru între rolurile sociale și nu mai este influențată nici de înclinația medicilor de a diagnostica. Rolul vârstei, al sexului și al tipul rasial în apariția bolii ies de sub incidența teoriilor sociologice deoarece sunt foarte amănunțit cercetate în medicină de disciplina de epidemiologie a bolilor netransmisibile. Deci stadiul de normalitate în viziunea modelului pierderii este caracterizat de două seturi de forțe ce trag în direcții diferite: pe de o parte vulnerabilitatea și susceptibilitatea ce derivă din vicisitudinile biografice și statutul social cresc riscul de boal[; pe de altă parte relațiile și resursele sociale asigură protecția împotriva bolii. Faza de normalitate în timpul căreia oamenii se țin la distanță de medici și se consideră sănătoși, constă într-un echilibru între riscuri și resurse.
Conflictele și schimbările, fie în viața privată, fie sociale sau instituționale duc la apariția unui sentiment de pierdere. Se pune în mișcare un proces de doliu, uneori cu întoarcerea spre tribalism, de care oamenii pot să nu fie conștienți. Marris îl numește ”impuls conservator” (1974). El constă în păstrarea controlului asupra evenimentelor și e compus din coerența scopului și puterea empatiei. Dacă-i înțelegi suficient pe ceilalți, poți să prevezi cum vor reacționa și astfel vei conduce relația cu ei atât în termenii lor cât și în ai tăi. Pierderea controlului și a previzibilității asupra evenimentelor și a lumii în general, duce la ”neajutorarea învățată” (Seligman, 1975). Disperarea profundă duce la incapacitatea de a acționa cât de cât rațional deoarce comportamentul este complet separat de cunoașterea mediului care s-a schimbat brusc și radical. Comportamentul devine stereotip, rigid, neadaptat. Urmează depresia ca etapă a suferinței, care fie se permanentizează în cazul pierderii stimei de sine (pierderea rolului sau a statutului social) fie se vindecă ca urmare a reconstrucției stimei de sine. Engel a definit chiar sindromul ai renunțat – ești abandonat, când renunțarea la luptă de către individ duce la abandonul de către societate. Capacitatea de a înfrunta stresul și boala ține de sentimentul de putere și încredere în capacitățile proprii, dar și de încrederea în societate, percepută ca ordonată, predictibilă și cu sens (Ben-Sira, 1985).
Faptul că o persoană este suferindă nu înseamnă neapărat că se va adresa unui medic, sau nu se va adresa imediat ce au apărut simptomele. Faptul că se adresează unui medic nu înseamnă nepărat că este bolnavă sau suferindă. Disjuncția dintre boală și comportamentul de bolnav este bine argumentată de Armstrong (1984). De aici presupunerea că oamenii obișnuți care-și văd normal de treabă sunt potențial bolnavi și deci ar trebui să intre în atenția medicinei pentru a fi evaluați, chiar dacă ei nu simt nevoia. Pe de altă parte nu toți cei care merg la medic o fac din motive de sănătate. Zola în articolul ”De la persoană la pacient” identifică cinci motive pentru care oamenii merg la medic: 1) apariția unei crize interpersonale; 2) afectarea percepută a relațiilor sociale sau interpersonale; 3) validarea de către cei îndreptățiți; 4) afectarea percepută a activității vocaționale/profesionale sau fizice; și 5) temporizarea simptomatologiei, adică stabilirea unei date limită până la care dacă nu dispar simptomele trebuie mers la medic. Deci esențială este prezența simptomelor, iar cele cinci motive sociale sunt determinante pentru alegerea momentului prezentării la medic. Cheia înțelegerii fenomenului este că medicul și pacientul au definiții diferite a ceea ce înseamnă boala. Sociologia medicală a ridicat perspectiva pacientului la același rang cu a medicului și a botezat-o ”teoria laică”. În practica clinică însă contează perspectiva medicului pentru că e cea care vindecă. Ceea ce povestește pacientul ajută, dar ceea ce primează este ce vede medicul. Egalitatea celor două perspective este nu doar utopică ci potențial periculoasă. Crezul sociologilor, împărtășit de publicul larg, că asistența medicală trebuie să fie diponibilă pentru toți, tot timpul, nu face decât să ducă la medicalizarea vieții și la creșterea explozivă a costurilor. De aceea medicii responsabili nu încurajează populația să vină la consultație chiar dacă persoana are un diagnostic clasificat de International Classification of Diseases. Asta pentru că din ce în ce mai multe aspecte ale comportamentului legate de stilul de viață au primit etichete diagnostice. Empatia sociologilor față de pacienți este autentică, dar multe din suferințele lor se datorează pierderii suportului social prin divorț, văduvie, emigrare, șomaj. Faptul că aceste categorii se adresează mai frecvent medicinei nu înseamnă că sunt nepărat bolnavi, ci că ei caută într-un loc greșit o soluție pentru refacerea rețelei de sprijin social. Se pune deci problema, ce face rețeaua de sprijin social ca să ajute recuperarea și reabilitarea? Un prim răspuns este că are un efect de placebo activ. De exemplu discuțiile pre-operatorii cu pacienții le schimbă acestora perspectiva asupra suferinței post-operatorii și în consecință scade consumul de calmante și se recuperează mai rapid. Al doilea răspuns este că discuția are o funcție de recuperare. Adică discuția oferă modele explicative care dau sens/semnificație situației. Sprijinul în fața bolii și infirmității este un proces interpersonal care se bazează pe limbaj și emoții. Sprijinul este o funcția a limbajului care re-aranjează lumea suferindului și o re-face în sensul că devine un mediu controlat și predictibil.
Deci în modelul pierderii etiologia bolii este concepută ca o epuizare a resurselor în fața conflictelor, schimbărilor și greutăților vieții. Nu este însă clar în ce moment capacitatea de rezistență a individului, neajutat de rețeaua sa de sprijin social, nu mai face față deteriorării stării de sănătate. În consecință, tratamentul se concentrează pe abilitatea pacientului de a mobiliza resurse care să-i asigure un nivel acceptabil de funcționare psihologică și fiziologică. Așa că ideea este că pacientul trebuie ajutat să-și întărească capacitatea de a se îngriji singur. Acest lucru însă presupune măsuri care sunt dincolo de eforturile și datoria medicilor. Faptul că pacienții sunt încurajați să apeleze la medic și în acest caz duce la frustrări și de o parte și de cealaltă. Îngrijirile de sănătate și mai ales îngrijirea bolilor cronice și serviciile preventive presupun o muncă foarte intensă (labour-intensive). Aceasta înseamnă că trebuie să căutăm noi resurse primare de îngrijire a sănătății, iar cele mai la îndemână sunt educarea unei societăți responsabile atât la nivel de individ cât și la nivel de rețea socială de sprijin. Individul educat și responsabil față de propria sănătate și o societate unită prin rețele de sprijin constituie adevărata asistență primară. Ținta primară a tratamentului este pacientul ca persoană laică responsabilă. Practica medicală trebuie să contracareze susceptibilitatea pacientului la boală indiferent dacă asta se potrivește cu modul tradițional de organizare a serviciilor medicale. Autoîngrijirea și prevenția fac ca pacientul și statul să devină parteneri ai medicului în procesul terapeutic. Reformarea îngrijirilor de sănătate trebuie să rezolve trei probleme: 1) primatul asistenței primare față de spital, cu accent pe autoîngrijire; 2) înlocuirea în mare măsură a curei/îngrijirii cu prevenția prin programe de prevenție și de educație finanțate de stat; 3) prioritatea drepturilor pacienților ca obiectiv politic.
În 1986, Ben-Sira a definit funcția principală a asistenței primare ca fiind aceea de a oferi sprijin emoțional. Scopul comportamentului de bolnav este acela de a obține satisfacție afectivă. Pacienții folosesc serviciile medicale deoarece le ușurează anxietățile și îi ajută astfel să facă față responsabilităților cotidiene. Dacă aceste nevoi afective nu sunt satisfăcute pacienții sunt mai predispuși să cadă pradă mecanismului stresului și bolii ce provin din absența sprijinului social. Din păcate medicii nu pot sau nu sunt dispuși să furnizeze comportamentul afectiv care să dea satisfacție și să aducă beneficii pacientului. Funcția de placebo a îngrijirii medicale (medicul este medicamentul) este anulată de cercul vicios al frustrării îngrijirilor primare. Pacienții sunt presați să-și somatizeze în format medical problemele emoționale, datorită tendinței medicilor de familie de a ignora aspectele emoționale. Negăsind satisfacție încep să se plimbe din medic în medic, eventual de alte specialități. Medicii, ca răspuns la aceste peregrinări dar și la presiunile administrației, sunt tot mai puțin înclinați spre un comportament afectiv. Deci cu cât medicina devine tehnic mai performantă și mai specializată, cu atât va scădea promovarea sănătății în asistența primară prin accentuarea frustrării asistenței primare. Redefinirea asistenței primare ca auto-îngrijire este în concordanță cu principiul eticii Hipocratice – primum non nocere. Acest principiu conține o critică implicită la adresa bolilor iatrogenice provocate de medicina modernă. Ilici (1975) acuză medicina cu iatrogeneza pe trei nivele – clinic, social și structural, dar doar primul nivel este documentat cu oarecare acuratețe. Așadar sănătatea este treaba tuturor și a fiecăruia dar cu componenta de prevenție transferată către statul bunăstării. Lucrurile însă nu sunt chiar așa de simple pentru că statul se confruntă cu cetățenii care combat măsurile de sănătate publică pe considerentul că le limitează libertățile individuale. Argumentele sunt variate și nu întotdeauna raționale. De exemplu mișcarea anti-vaccinare nu pare să-și fi pierdut avântul deși progresele sunt absolut remarcabile, iar accidentele vaccinale extrem de rare și compensate de stat. Imunitatea generală de grup s-a obținut doar în urma vaccinărilor masive, iar beneficiarii ar trebui să fie doar cei care din cauza unor boli grave nu pot fi vaccinați. Imunitatea de grup este un bun public la care toți contribuim spre siguranța societății și nu spre profitul unor inconștienți. Măsurile privind stilul de viață (fumatul, consumul excesiv de alcool, și alimentația nesănătoasă) sunt resimțite ca discriminatorii deoarece societățile de asigurări folosesc aceste date pentru stabilirea primei de asigurare. Campaniile de screening pentru diferite afecțiuni sunt contestate pe temeiul că pacientul depistat este stigmatizat și i se reduc oportunitățile de carieră sau de a găsi un loc de muncă. Măsurile de protecție a muncii sunt criticate pentru că cresc cheltuielile (de patroni), scad salariile (de sindicate) și reduc șansele de angajare (de salariați). Iată cum guvernul este prins într-o dilemă. Pe de o parte este responsabil de sănătatea publică și trebuie să ia măsuri coercitive, iar pe de altă parte este garantul drepturilor și libertăților individuale înscrise în constituție pe care trebuie să le apere. Statul bunăstării, în rolul său de agent al prevenirii bolilor, este atacat de proprii cetățeni pe care vrea să-i protejeze. În lumea contemporană îngrijirea sănătății este deci limitată de drepturile civile! Politica drepturilor civile se bazează pe principiul individualismului cum că oamenii trebuie judecați numai după meritele proprii. O persoană nu trebuie tratată, iar șansele sale nu trebuie hotărâte pe baza unor caracteristici de grup care nu au nicio legătură cu realizările individuale precum genul, rasa, vîrsta sau starea sănătății. Folosind instrumentul drepturilor civile, cetățenii combat răul făcut de clasificarea în grupuri determinată de stilul de viață, sau campanii de screening care sunt instrumentul prevenției.
Dacă statul este blocat în dileme constituționale, sprijinul emoțional și explicativ pe care medicii îl pot acorda devine mult mai abordabil pentru a fi ameliorat. Pacientu se prezintă de obicei la medic într-o stare de tulburare emoțională care nu este de natură să-i faciliteze decizii raționale. De aceea statul bunăstării încearcă să protejeze pacientul pentru a nu fi exploatat de medic limitând administrativ atât veniturile cât și competiția dintre medici. Organizațiile medicilor la rândul lor promovează coduri de etică obligatorii pentru membrii lor care obțin drept de practică. În cazul unei boli grele sau invalidante, atât medicul cât și pacientul au tendința de a-și manifesta sentimentele prin acțiuni. Ambele părți optează în general în favoarea unor măsuri active, fie o intervenție chirurgicală, fie cură eroică care duce la o eliberare dramatică de anxietate la pacient, și la o eliberare de incertitudine la doctor. Există deci o eroere sistematică în favoarea intervenționismului medical. La urma urmei chirurgul este antrenat să opereze și se simte util și împlinit dacă operează. Pentru pacient și familie inactivitatea și așteptarea pentru a vedea cum evoluează boala sunt greu de suportat. Decizia de a interveni aproape sigur clarifică situația și toată lumea se simte mai bine. Cel puțin ”se face ceva”. Relația medic-pacient în acest caz este clar dominată de medic. Ce se poate face pentru a diminua acest dezechilibru flagrant. Singura soluție fezabilă este educația. Pe de o parte medicul trebuie educat să devină mai orientat spre pacient în sensul îmbunătățirii empatiei emoționale. Pe de altă parte să fie mai atent la particularitățile pacientului, adică să practice o medicină personalizată. Mai puțin realist este obiectivul ca medicul să devină educatorul pacientului, atât din lipsă de timp cât și din lipsă de personal. Pacientul la rândul lui trebuie educat, iar asta nu se referă la căutările frenetice și superficiale pe internet, ci la explicații. Împuternicirea pacientului prin educație presupune ca el să preia responsabilitatea păstrării sănătății și a propriilor îngrijiri. Este vorba deci de educarea unei atitudini și nu în primul rând de aflarea unor informații. Asumarea responsabilității de către pacient eliberează medicul pentru a ajuta și alți pacienți și eliberează pacientul de intruziunea statului. O lume fără boală și suferință este utopică, dar nivelul de control pe care statul îl exercită asupra individului în numele sănătății este real și poate fi păgubos pentru întreaga societate.
În concluzie, vor exista întotdeauna tensiuni și conflicte între medicul practician și managerul care îl controlează pe baza unor standarde create de cercetători. Medicul practician este antrenat să-și folosească judecata clinică pentru a decide cum să trateze cazul individual indiferent de mode și afilieri. Astăzi, experți care nu cunosc pacientul în speță stabilesc ghiduri și protocoale pe care manageri, care nici ei nu cunosc pacientul, le folosesc pentru a-i controla pe medici. Dacă înainte vreme medicii clinicieni decideau relativ liberi cum să-și gestioneze relația cu pacientul, acum administratorii decid programul și ritmul de lucru al medicului, dar nu în interesul pacientului ci în interesul administrației sau al asigurătorului. Legătura emoțională dintre medic și pacient va slăbi, iar medicul va înceta să fie medicamentul!
1.3. Modelul dominării – deposedării
Dacă modelul pierderii se bazează pe cercetări științifice care au pornit de la studiul stresului, modelul dominării-deposedării folosește rezultatele cercetării extrem de selectiv și numai în măsura în care ele se potrivesc cu viziunea mai largă a promotorilor privind societatea patologică. Acest model speculativ nu poate fi ignorat deoarece continuă să entuziasmeze mulți oameni. În plus modelul a produs și unele consecințe politice și practice.
În cadrul acestui model realitatea bolii este încorporată în condițiile instituționale ale procesului de diagnostic și tratament. Aceste două procese depind de construirea socială a cunoașterii care este în patrimoniul unei categorii de experți strict separată de publicul laic. După cum spune Freidson, în urma lui Berger și Luckmann din The Social Construction of Reality : ”…realitatea este definită social. Dar definițiile sunt întotdeauna întrupate, adică indivizi și grupuri concrete servesc ca definitori ai realității. Ca să înțelegi starea universului construit social în orice moment sau schimbările de-a lungul timpului, trebuie să înțelegi organizarea socială care permite acestor definitori să-l definească.” Zola (1972) merge mai departe și susține că medicina este o instituție de control social menită să-și extindă jurisdicția asupra: a) unui număr din ce în ce mai mare de aspecte ale vieții precum dieta sau temerile; b) unui număr tot mai mare de procedee tehnice care nu mai au scop curativ precum chirurgia estetică; c) unor domenii considerate tabu ca sexualitatea, alcoolismul; și d) implementarea ideei de bună practică a vieții stipulând câte exerciții, câtă muncă și câtă odihnă este bună pentru individ. Continuând demersul lui Szasz el acuză medicalizarea deviației și stigmatizarea pe care societatea o aplică celor infirmi, dezagreabili și lipsiți de drepturi. Mecanismul prin care se realizează ar fi învinovățirea victimei. Această critică culturală a fost extinsă de Illich asupra întregii societăți care a ajuns să fie colonizată de medicină printr-un proces de ”medicalizare a vieții”. Această colonizare are trei nivele. Primul este iatrogeneza clinică care se referă la expansiune noțiunii de boală sub oblăduirea medicinei și care a ajuns ea însăși o epidemie. Al doilea este iatrogeneza socială care constă în medicalizarea etapelor vieții și care face ca persoana să devină pacient sau pre-pacient în orice moment al vieții sale. Societatea modernă așteaptă ca profesioniștii, cu medicamente și tehnologii să rezolve probleme care țin de domeniul privat al vieții și relațiilor persoanei. În fine, iatrogeneza structurală constă în distrugerea sistematică a culturii medicale populare care rezolva suferințe, dureri și indispoziții curente. Când depinzi de profesioniști pentru alinarea durerii și indispoziției, răbdarea în fața suferinței și tăria în fața morții se diminuează net. Folosind un termen marxist, sănătatea este expropriată! Analiza lui Illich a fost aplicata sistemului american de sănătate de către Ehrenreich și Ehrenreich. Concluzia loe este că sistemul american de sănătate nu are o structură ci doar o logică a ”puterii, profitului și politicii”. În cardul acestuia cunoașterea științifică servește ca vehicol al aplicării tehnologiilor produse de complexul medico-industrial format prin alianța marilor afaceri cu spitalele universitare celebre. Logica profesiunii medicale în acest sistem este că ”cine plătește, comandă muzica”. Criza financiară care bântuie medicina de la jumătatea secolului trecut îi îngesuie pe medici între guvernul care face programele de sănătate și companiile private de asigurări care se lupta cu guvernul pentru stăpânirea sistemului de îngrijire a sănătății. Mesajul este că consumatorul primește îngrijiri medicale neadecvate deoarece medicina urmează principii morale greșite. Pacienții sunt dominați de sistem și nu pot să-și facă cunoscute nevoile reale. Pacienților care doresc doar îngrijiri medicale decente și accesibile s-ar putea să nu le pese de criza finaciară a sistemului sau de disputele dintre manageri și medicii practicieni. E drept că nici nu au vreun cuvânt de spus în această dispută.
Economia politică a sănătății, după studiul lui celor doi Ehrenreich, cuprinde trei argumente în favoarea modelului dominării – deposedării. Primul este argumentul producție-consum. Progresul tehnic în medicină urmează logica dinamicii politice, adică în domeniul medical, corporațiile, cercetătorii medicali, universitățile de medicină și guvernul formează o alianță care organizează consumul în funcție de producție. Adică orice echipament medical sau medicament produs pentru profit trebuie consumat în sistemul medical indiferent de nevoia și bunăstarea pacienților. În acest scenariu, statul care urmărește limitarea orientării spre profit a actorilor medicali nu are nicio șansă. Motivul este că statul este legat de industrie pe diverse căi. În primul rând statul trebuie să creeze condițiile acumulării de capital și deci nu poate să promoveze îngrijiri de sănătate prea generoase cu pacienții. Singura măsură eficientă ar fi ca îngrijirile de sănătate să nu mai fie un bun de larg consum, dar asta statul nu o poate face. Al doilea mod prin care statul e legat de industrie este criza fiscală care este endemică. Îngrijirea sănătății aflată parțial sub jurisdicția statului are și o funcție de legitimare a statului. Statul bunăstării finanțează îngrijirea sănătății iar aceasta este o mare cucerire socială a modernității. Dar nevoia de asistență socială este mai mare în perioadele de recesiune economică când și încasările statului sunt mai mici, iar statul încearcă să stimuleze economia prin creșterea cheltuielilor. Pentru a contrabalansa ciclurile economice și a salva serviciile sociale statul recurge la împrumuturi masive și acumulează datorii în timp ce își îndeplinește îndatoririle de bază. În schimb în perioadele de creștere, economia profită mai mult decât statul care nu poate să riște pierderea loialității cetățenilor prin măsuri de creștere a taxelor și economisire. Criza fiscală a statului este deci permanentă pentru că trebuie să încurajeze producția capitalistă în perioadele bune dar și să compenseze pierderile din perioadele de criză. Îngrijirea sănătății este și ea prinsă în acest cerc vicios.
Al doilea argument este cel al conflictului de clasă. Acest argument este extins la întregul sistem de îngrijire a sănătății. Waitzkin și Waterman susțin că în societatea capitalistă bolile sunt tratate pentru profit iar medicina este o instituție de control social. Îngrijirile medicale reflectă stratificarea societății deoarece serviciile sunt mai bune și mai accesibile pentru cei avuți. În plus morbiditatea și mortalitatea claselor superioare sunt mai favorabile. Stratificarea este prezentă și în sistemul medical în care profesionalismul și elitismul favorizează autoritatea medicului. Acesta câștigă mai mult decât personalul medical cu calificare medie sau competență redusă. Banii, timpul și eforturile investite de medic în pregătirea sa superioară precum și responsabilitatea mult mai mare nu par să-i impresioneze pe sociologii de stânga. Ei consideră că pe treapta cea mai de jos a sistemului medical se află pacienții. Dahrendorf crede că pacienții, asistentele, infirmierele și personalul de întreținere au interese comune și ar trebui să se organizeze politic pentru ca sistemul medical să nu mai oprime și să exploateze consumatorii. După cum spune Navarro, tot așa cum prin intermediul politicii puterea cetățenilor a fost expropriată și controlul pacienților asupra naturii și definiției bolii a fost expropriat de sistemul medical capitalist. Acești autori se situează mai la stânga și decât Illich pe care îl acuză că dorește reformarea sistemului medical în interiorul societății capitaliste. Argumentul lor este că nu există sănătate reală într-un sitem social bolnav și deci ținta terapeutică finală ar trebui să fie schimbarea sistemului. Figlio pur și simplu contestă caracterul științific al medicinei care este construită social și relativă istoric. El reia ideile lui Foucault din Nașterea clinicii cum că a vedea și a cunoaște în percepția medicală (unde vizibilul este cheia spre invizibil) constituie medicna clinică începând din secolul al XIX-lea. Recunoaștrea semnului și explicația bolii, adică discursul (în termenii lui Foucault) face parte din ordinea generală a societății moderne. Medicina este deci doar unul din domeniile care produce ”trupuri docile” prin tehnici de monitorizare și disciplinare a comportamentului individual. Dincolo de regatul ideologic al discursului medical este regatul suferinței. Având în vedere cât de maleabil este corpul omenesc sub influența puterii (după Foucault), trebuie să existe un regat potențial fără dominație și disciplinare. Dogma utopică salvează ideologia marxistă și în acest caz. Autonomia profesională a medicinei este criticată de marxiști din perspectiva crizei culturale în care ne zbatem pentru că medicina este o instituție de control social unde cunoașterea sevește în scopul dominării. Omul este alienat față de tovarășii lui în capitalism, iar sănătatea deplină, definită mai cuprinzător și decât definiția OMS, nu este posibilă decât în societatea socialistă. Boala este pe de o parte colectivă în măsura în care este provocată de modul de producție capitalist și pe de altă parte devine individuală în măsura în care intră în atenția medicinei profesioniste. Faptul că medicina modernă tratează individual un fenomen colectiv duce la incapacitatea ei de a fi efectivă și eficientă. Sociologia marxistă face saltul de la forțele sociale patogenice (premize) la boală (consecința) fără să simtă nevoia să demonstreze mecanismele fiziopatologice intermediare care de fapt ar legitima științific concluzia. Ideea responsabilității individului față de propria sănătate prin alegerea stilului de viață este combătută de stângiști cu argumentul că oamenii nu au controlul asupra mediului în care trăiesc. Prin această mișcare stânga a reușit să preia controlul și să convertească politic preocupările pentru sănătate și un mediu curat ale cetățenilor responsabili și educați din clasa mijlocie. Nu mai este suficient să mănânci rațional, să faci mișcare și să păstrezi un echilibru între muncă și viața privată pentru că săntatea ta este consecința sănătății planetei. Desigur complexitățile interne și echilibrele multiple dintre om și mediul planetar le scapă ecologiștilor tot așa cum le scăpau sociologilor legăturile fiziopatologice. Concluzia tristă este că ideologii stângii nu au niciun fel de încredere în individ și în capacitatea lui de se comporta rațional.
Desigur adepții modelului dominării – deposedării au și soluții. Noțiunea de terapie trebuie să depășească nivelul tratamentului clinic (care denotă dominarea) și al inegalităților sociale (care denotă deprivarea). Soluția presupune îndeplinirea a trei obiective:
- Înlăturarea dominației înseamnă depășirea medicinei clinice. Medicina clinică trebuie înlocuită cu rețele de suport social create prin politici de ”demedicalizare”, ”deprofesionalizare” a îngrijirii sănătății și/sau renunțarea la conceptul de medicină ca bun de larg consum.
- Deposedarea poate fi înlăturată prin politicile de bunăstare ale statului. Acesta trebuie fie să abolească metodele de producție capitaliste, fie să crească măsurile de protecție în beneficiul celor săraci și dezavantajați. Scopul este de a asigura afluența pentru toți prin redistribuirea bogăției. Îmbunătățirea stării de sănătate va urma de la sine.
- Schimbarea (probabil democratică) a medicinei și a societății în beneficiul nevoilor indivizilor lasă nerezolvată problema definirii individului. Promotorii modelului dominării – deposedării se pare că au o concepție supra-socializată asupra individului. Adică individul devine anonim, standardizat și docil în cadrul ordinei sociale dominante.
Să vedem în continuare ce propun acești autori pentru înlocuirea medicinei clinice, ca soluție pentru înlăturarea dominației medicale.
Demedicalizarea presupune ca medicina să se retragă din acele domenii ale vieții care țineau de viața privată precum sarcina, alccolismul și moartea. Nașterea se va petrece la domiciliu, alcoolismul va fi privit ca o problemă educațională, iar moartea va fi ”îmblânzită” și va avea loc în mijlocul prietenilor și a familiei. În varianta mai radicală suferința va trebui restituită oamenilor ca să simtă vicisitudinile existenței corpului lor. Nu este însă clar cum se va face practic acest lucru. Grupurile de întrajutorare vor prelua sarcinile medicilor sau oamenii vor fi lăsați să se descurce singuri? Un beneficiu cert al demedicalizării va fi destigmatizarea deorece oamenilor nu li se vor mai aplica etichete diagnostice. Nu e sigur dacă absența etichetei diagnostice le va ușura bolnavilor suferința.
Deprofesionalizarea este a doua soluție și este în mare o continuare a demedicalizării în sensul că medicina este înlocuită cu niște servicii de suport. Tratamentul devine un concept larg ce cuprinde tot ceea ce aduce un beneficiu pacientului. Paradigma se schimbă de la medicina clinică la medicina holistică care cuprinde toate terapiile alternative: homeopatie, osteopatie, herbalism, chiropractică, meditație, și așa mai departe. Descoperirea și definirea efectului placebo îi face pe toți acești practicieni să se simtă egalii medicilor clinicieni. Ei consideră că efectul placebo a demonstrat limitele medicinei clinice, dar ignoră că medicina științifică este cea care l-a descoperit și inclus rațional și măsurabil în terapie. În această situație medicul devine un fel de preot care asigură suport social și încurajări emoționale în urma cărora pacientul își soluționează singur problemele de sănătate. Pacientul evită astfel ”somatizarea” problemelor ca și tratamentele care i-ar putea produce boli iatrogene.
Rezultatul și încununarea celor două soluții de mai sus este faptul că îngrijirile medicale încetează să mai fie un bun de larg consum, adică o marfă. Ele vor avea o valoare de întrebuințare dar vor înceta să aibă o valoare de schimb. Sănătatea devine un scop în sine și nu o țintă pentru care trebuie să plătești servicii medicale. Tot ceea ce are legătură cu faptul că te simți bine devine valoare de întrebuințare producătoare de sănătate. În final nici nu mai poți deosebi boala de sănătate, iar ajutorul societății este pentru toți, tot timpul cu condiția ca nimeni să nu primească mai mult decât ceilalți. Adică soluția sigură pentru penurie și ineficiență!
Atacurile sociologiei împotriva ”imperialismului medical” s-au bazat pe argumente ciudate în cazul lui Illich: pacienții au devenit dependenți de produsele și serviciile pe care medicii le vând și în chinurile delirului lor cer ca imperiul medicinei să se extindă. Illich pretinde că Serviciul national de sănătate din Regatul Unit este un produs al unor doctori ambițioși și al unor pacienți amăgiți.
Totuși unii dintre autorii acestui model nu au vrut decât să facă îngrijirile medicale mai responsabile față de public în ceea ce privește raportul cost – eficiență și să se conformeze primului principiu al eticii medicale: în primul rând să nu faci rău. Luați de valul revoluționar alți autori au uitat pur și simplu că sănătatea populației în perioada contemporană este incomparabil mai bună decât în perioada pre-capitalistă. Dacă ar fi citit rapoartele și studiile epidemiologice și tratatele de sănătate publică ar fi evitat ridicolul unora dintre propunerile lor. Nu întoarcerea într-un trecut utopic este soluția ci folosirea cu înțelepciune a politicilor statului capitalist al bunăstării sociale. Fascinați de viziunea lor privind controlul total asupra maselor au ignorat cu bună-știință mecanismele de control și echilibrare a libertăților și obligațiilor medicinei din societățile democratice.
Aceste patru întâlniri cu sociologia medicală dovedesc, dacă mai era nevoie, cât de importantă este medicina în viața societății. Problemele aduse în lumină de cercetarea sociologică ajută la clarificarea și soluționarea multor neajunsuri ale practicii medicale și ale relației dintre medic și pacient.
Dr. Oană Sever-Cristian, medic primar medicină de familie, formator
