În Romania câteva sute de medici de familie participă, pe bază de voluntariat, la o rețea națională de dispensare santinelă pentru semnalarea precoce a bolilor infecțioase cu potențial epidemic. Obiectivele principale sunt bolile diareice vara și infecțiile respiratorii iarna. Nu voi intra acum în detaliile organizării și funcționării rețelei pentru că sunt nemulțumiri și disfuncționălități care vor trebui rezolvate prin discuții între părțile implicate. Revenind, iarna medicii trebuie să raporteze la sfârțitul săptămânii bolile similare cu gripa – ILI (influenza like illness). Diagnosticul este clinic și se bazează pe triada: febră, tuse seacă, mialgii.
Ocazional medicii primesc câte una sau două eprubete cu mediu de cultură în care să recolteze din nas și din faringe de la un simptomatic din ziua de marți a săptămânii. Circuitul după recoltare al probei este nesigur și probabil unele probe nu ajung niciodată în laboratoarele de microbiologie. Deci diagnosticul rămâne preponderent clinic. Din punct de vedere practic al medicului curant și al pacientului este suficient, deoarece oricum tratamentul este doar simptomatic. Din punct de vedere epidemiologic este insuficient deoarce rețeaua de santinelă ar trebui să ducă la identificarea precoce a virusului și la urmărirea traseului epidemiei. Aceste informații sunt indispensabile pentru formularea vaccinului și organizarea măsurilor de prevenție la nivel național. Identificarea virusului este deci importantă pentru stabilirea circulației lui în populație și prea puțin pentru clinică. Această situație se datorează faptului că multe alte virusuri pot da același tablou clinic: paramixovirusuri, virusul sincițial respirator, coronavirusuri și altele care toate dau ILI.
Problema identificării virusului nu este de loc simplă. Instrumentul cel mai precis de identificare este PCR (polymerase chain reaction) care amplifică secvențe specifice ale ADN-ului viral. Metoda are câteva avantaje: necesită foarte puțin ADN, calitatea ADN-ului nu contează (a fost analizat ADN de la mumii egiptene!), dă rapid rezultate. Are însă și dezavantaje: trebuie să cunoști dinainte secvența ADN-ului viral, este foarte sensibilă și contaminarea frecventă a probei este un factor major de eroare, este relativ scumpă. În plus, metoda nu ”vede” decât ceea ce ai pus-o să caute. Adică, în faringele și căile nazale ale omului există un ecosistem de bacterii și virusuri care trăiesc în echilibru. Metoda PCR amplifică numai ADN-ul coronavirusului, chiar dacă e în cantități extrem de mici, și le ignoră pe toate celelalte, chiar dacă sunt mai abundente. Din punct de vedere clinic asta înseamnă că deși coronavirusul e prezent, e mult mai probabil ca boala să fi fost dată de alt virus prezent și pe care nu-l caut. De aceea diagnosticul final de boală cu coronavirus trebuie completat cu seroconversia, adică apariția IgM și IgG în sângele bolnavului. În absența seroconversiei diagnosticul pică! (Nu și în mass-media unde apar tot felul de năzdrăvănii cum că virusul nu dă imunitate, sau diverse vedete care au frecvent virursul dar se apără).
O problemă conexă și nerezolvată este mărimea inoculului, altfel spus care este doza minimă infectantă de virus. Cu cât un microorganism este mai virulent cu atât e nevoie de un număr mai mic de microorganisme ca să provoace boala. De exemplu sunt suficienți 10 viruși ai rabiei pentru a declanșa boala, dar nu mai puțin de 1.000.000.000 de celule de vibrio pentru a declanșa holera. Nu cunoaștem doza infectantă nici la coronavirus și nici măcar la gripă. Putem însă presupune că este de ordinul milioanelor de microorganisme. Acest lucru ne face să înțelegem de ce nu se propagă boala în spații dechise când oamenii stau la distanță unii de alții. Concentrația virusului se diluează atât de mult încât la nimeni nu ajunge o doză infectantă de virus. De aici se pot trage multe concluzii practice în privința limitelor izolării.
În concluzie, nu vom ști dimensiunile epidemiei până nu vom identifica gradul de seroconversie în populație. Acest lucru se poate face economic pe eșantioane reprezentative pentru a diminua costurile. Opinia mea de clinician în asistența primară este că în viitor infecția cu SARS-CoV-2 va fi inclusă în grupul ILI și monitorizată și raportată împreună cu celelalte viroze respiratorii.
Dr. Cristian Oana, Medic primar medicina familiei, formator
