În discuția privind tipul de plată în medicina de familie au fost mereu tabere. Modelele de plată, ca și modelele de practică au fost împrumutate de la alții, fără să se fi gândit o adaptare culturală, doar copy-paste. A trebuit să ne adaptăm din mers și în timp au apărut taberele…
1. Plata exclusiv pe capitație, sau majoritar pe capitație înseamnă să fii plătit pe mărimea și structura listei, cu factori de corecție în funcție de tipurile de patologii specifice grupelor de vârstă și consumului de servicii medicale. Astfel, sugarii și vârstnicii peste 65, mari consumatori de servicii medicale, sunt cotați mai bine, aduc puncte mai multe (capitație ponderată). Acest model de practică favorizează fuga după pacienți, cu neglijarea serviciilor specifice, mai ales a celor preventive la adulți, care nu vor fi atractivi pentru listele medicilor, aducând puncte puține. Pe de altă parte, liste mari de adulți înseamnă muncă mai puțină, mai mult timp liber pentru cabinet, posibilitatea unor servicii suplimentare, adiționale. La acest gen de plată majoritar pe capitație s-ar preta adăugarea plății “pe performanță” care ar putea urmări rezolvarea unor cazuri depistate de medicul de familie în faza de prodrom, în faze incipiente, cu impact economic major (cancere în situ de exemplu). De adăugat că plata pe performanță nu și-a dovedit așteptata eficiență în țările care au aplicat-o în AMP.
2. Plata exclusiv pe servicii nu a fost aplicată în România în medicina de familie, deși a fost insistent solicitată de unii colegi. Aceasta presupune absența capitație, presupune să fii plătit strict pe ceea ce faci în cabinet, câtă vreme ceea ce faci este cotat ca serviciu. O structură cât mai aproape de realitate a serviciilor ar trebui pusă la punct, pentru a fi plătită diferit, deoarece serviciile nu sunt identice. Evident acest lucru ar duce la raportări mai complexe, care să ia în calcul multitudinea de tipuri de servicii, durata lor, grupa de vârstă a persoanelor. Acest tip de plată este utilizat în unele țări, studiile însă au arătat că acest tip de plată poate produce inflație de servicii. Altfel spus, nefiind o limită, medicii sunt tentați să acorde servicii mai multe și mai bine plătite (gen afecțiuni microchirurgicale) în dauna serviciilor preventive de exemplu, consumatoare de timp (bilanțuri de sănătate). Pe de altă parte, existența unei plafonări ar duce la o uniformizare a plăților, deoarece marea majoritate este tentată să acorde servicii până la plafon, așa încât indiferent de tipul de servicii prestate, plata va fi asemănătoare (ca niște salariați).
Acest model este acum, pe timp de pandemie, efectiv falimentar, drept pentru care mulți își pun problema că trebuie schimbat. În aceste luni de lockdown, pentru că a trebuit acordată activitate zilnică, aprovizionarea intensă cu PPE (materiale de protecție), plata angajaților, cabinetele au suferit pierderi dramatice, din cauza lipsei pacienților. S-a prăbușit numărul serviciilor, plata serviciilor de tip telemedicină nu s-a ridicat de multe ori la nivelul de supraviețuire al cabinetelor. O analiză economică în aceste sens poate fi citită aici.
3. Multe țări au ales un sistem mixt de plată în AMP, care să combine plata pe capitație cu plata per serviciu, eventual și cu modalități de plată suplimentare, gen “fee-for-performance” sau contracte suplimentare pentru cine dorește (gen contracte de vaccinare, contracte pentru servicii preventive gen recoltare FBP sau OOH – centre de permanență). Acest gen de plată presupune elaborare de criterii complexe de raportare, care nu ar putea fi ucise de birocrație decât dacă sunt modele computerizate.
Nimeni nu a găsit modalitatea perfectă de plată, iar vizionarii care să combine diverse tipuri de sisteme de plată, care să se schimbe după context, nici nu sunt de așteptat să apară, mai ales într-o țară ca a noastră, fără previziuni, fără date, fără strategii de sănătate.
Cine vrea să gândească un sistem complex de plată în AMP trebuie să țină cont de resursa umană, de ce știe și ce poată să FACĂ, de cât de repede se poate adapta (știut fiind că ieșirea impusă din zona de confort duce repede la conflicte), de resursele financiare puse în joc de stat, de logistica necesară pentru a nu greși la raportările complexe de servicii.
Un strateg adevărat trebuie să aibă grijă și de serviciile preventive, care sunt consumatoare de timp și de resurse pe termen scurt, dar economisesc resursele pe termen lung, fiindcă țin oamenii sănătoși și în putere de muncă. Serviciile preventive trebuie să se adreseze întregii populații și să acopere toate tipurile de prevenție, de la prevenția primară (vaccinare, bilanțuri de sănătate cu identificarea factorilor de risc), secundară (servicii de screening pe grupe de vârstă, sex, diagnostic precoce), terțiară (prevenirea complicațiilor) și cuaternară (“deprescribing” de exemplu). Prin urmare trebuie să fie acordate prin programe adresate întregii populații, nu doar celor asigurați, prin sistemele de asigurări de sănătate.
Evident ar fi multe de spus, am vrut să vă spun asta pentru că am găsit acest articol menționat mai sus și mi-am dat seama că în aceste luni nu i-am mai auzit pe cei care susțineau atât de vocal plata exclusiv pe servicii!
Cum toți am fost afectați în aceste luni și facturile noastre au avut de suferit, aș vrea să stăm oricum și să judecăm drept, că dacă nu am fi avut capitația, atât de blamată de unii, am fi fost în pericol de faliment, așa cum se plâng autorii articolului.
Cum mișcările “tectonice” ale pacienților în aceste luni au fost minore, am asistat la mai puține migrații de pe o listă pe alta, la scăderea fenomenului de “furt” de pacienți, care se duc după care dă adeverințele mai ieftin spre gratis.
Nu vreau să spun decât că trebuie să fim în general atenți la un echilibru, pentru că nu știi ce locomotivă vine și te lovește, uneori atât de rău că nu îți mai revii.
Un bun arhitect de studii ar putea genera o cercetare interesantă pentru cabinetele noastre în această perioadă. Sunt convinsă că pierderile noastre pe timp de lockdown-ul altora au generat economii importante în sistem.
Dovada lor, pe timp de prezență zilnică la cabinete, cu susținerea pe umerii noștri a întregului sistem de sănătate cu excepția puținelor internări din aceste trei luni, ar putea argumenta solid rolul medicului de familie român pe timp de pandemie.
Dar are cine să facă asta? Dacă ar genera cineva o grilă de cercetare retrospectivă pe martie – iunie, ați răspunde unui astfel de demers!?
Pentru patronatele existente, grupate în federațiile existente, ar putea fi un document real de poziție…
Pentru societatea profesională ar putea fi un document major de argumentație a consistenței job-description-ului medicinei de familie și ar hrăni nevoia unui întreg corp medical la recunoaștere și corecta plasare în ierarhia medicală a specialităților.
Disclaimer:
Scriu aici ca MF cu lista de 2.400 de pacienți, rural fără spor, lista echilibrată, cu servicii medicale de la nou-născuți la veterani de război, fără centru de permanență, fără medic angajat, cu servicii puține plătite de pacienți, nu foarte complexe, cu cabinet medical în concesiune și cu plăți suplimentare pe proiecte (consultanță medicală). Pierderile la care mă refer în subiect sunt de câte 8.000 de lei în primele 2 luni și 5.000 de lei în luna a treia, în condițiile în care am avut și teleconsultații, pacienții mei fiind de mult timp în legături “electronice” cu mine (mesageria FB și telefonul fix de cabinet, plus telefonul de serviciu al asistentei fiind “vehiculele” utilizate).
Dr. Sandra Alexiu
medic primar medicină de familie, instructor formator MF
